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病机原理篇:五脏所欲,所苦,所损

从中医的角度上来说,人体是由心、肝、肺、脾、肾五大功能系统组成的一个有机整体。气血阴阳,是提供这五大功能系统正常发挥作用的物质基础。所以对于五脏的治疗,一是必须理解五脏的常态和病变;二是必须理解气血阴阳,以及天之五气、地之五味、情之五志和五脏之间的相关联系。

对于上述的相关问题,《内经》“宣明五气篇”已经讲得很明了,再经过《难经》的补充使之完整化,后来历代名医都有所发挥。现代中医药大学的《中医基础理论》教材,更是把这些基础上的知识进行了系统的整理,再通过白话文的讲解,形成一本相对独立的教材。

治病要用到中药,学中药必要理解地之五味和五脏的关系,《内经》“酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾”。

另外,《内经》针对五脏为病的用药治疗法则也进行了讲解。后来张元素的《珍珠囊补遗药性赋》“五脏补泻主治例”把上述的治疗法则进行了具体化,张元素的学生李东垣又在原来的基础上进行了些补充,使之完善。这些治疗法则,可以说是五脏论治的总纲,如果这个基础法则不掌握,还是机械的去套学什么药治什么病,学中医一辈子,也是一个庸医。

五脏所欲

欲是想要、需要、希望的意思。

肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之。心欲耍,急食咸以耍之,以咸补之,以甘泻之。脾欲缓,急食甘以缓之,以甘补之,以苦泻之。肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泻之。肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,以咸泻之。

肝主疏泄,辛药主行、主发散,所以肝以发散为补。肝为风脏,所以风药是辛味,也就是说一切风药都可以疏肝,因为肝主升发,风药有升发之性,所以可以疏肝,比如麻黄、生姜、柴胡、苏叶等都可以疏肝散邪。肝主疏泄,调节一身之气机,所以理气药是辛味能散能行。肝藏血,所以活血药也是辛味,也能散能行;酸药主收敛,所以对于肝来说,酸反而是泄。但从临床上来说,肝阴血是肝疏泄的物质基础,没有足够的物质基础,肝是不能进行有效的疏泄的,所以真正要养肝,还是在于收敛肝的阴血,而不是辛药的发散。临床上很多医生治病片面的疏肝,疏肝药都有耗伤肝阴血的副作用,肝的阴血耗伤严重,反而起疏病越重的。所以《神农本草经疏》提出了治肝在于敛养,这种理解是正确的。

心欲耍,耍,应理解为软的意思,也就是说心气急、心悸严重,要用用咸寒一类的药来镇心,比如生牡蛎等药。因为心火要下潜于肾,才能达到心肾相交,肾阳才能足,肾阳足了,才能让津液气化上承于心,心才能得养,所以说咸补心。心主血脉,血脉要通畅,得有阴营的一方面,也要有气阳的一方面。但补阴血之药,大多对血脉的畅行不利,而补药多甘,所以会说甘是泄心。但心的阴血不足了,还得以甘药来补养,比如《伤寒论》中的“炙甘草汤”就是重用甘药来补心之阴血。甘入脾,血之生成,脾的运化(对食物的消化吸收功能)至关重要,所以也要用到甘药,为什么对于心体受损的心脏病,治疗得以“四君子汤”为核心来治疗,也就是为了促进脾肾的消化吸收功能,心体才能有足够的物质基础来补养。

脾欲缓,缓是舒缓舒服的意思。脾虚则运化无力而使中焦痞满,脾虚不能散精,升阳不能达于四肢,所以肢体困重无力,人就不舒缓,治脾虚之药必是甘药,所以说食甘以缓之,以甘补之。临床上常见医生治疗消化不良的,都是用一些消导药(比如山楂、神曲等助消化药),要知道用助消化药来促进消化,这是治疗食积的实证而已,是中医治疗八法中的消法,对正气都是有损的。这种以消导药为主来治疗痞证,对于一时的食积可以,但对于脾虚不运化的情况,只会更加耗伤人的元气,让人越治越损。所以对脾实的情况,还加了“以苦泻之”,临床上用于消化不良的食积上来看,主要是大黄、厚朴等药来苦泄。另外脾主运化一身之水湿,气虚则无力运化水湿,内湿重,也要以苦药来燥湿,所以先贤会说白术是健脾圣药,白术主要作用无非也是取其苦燥去脾湿而已。把脾湿泄了,脾也就健运了。

病机原理篇:五脏所欲,所苦,所损  中医基础理论教材 第1张

肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泻之。肺主一身之气,对水液的代谢可以起到调节的作用,所以说肺是水之上源。从肺对水液的代谢上来看,主要是肺的宣肃功能正常达到这作用。肺气宣发,则一身的乱孔张开,汗液外排,通过排汗的方式去除体内多余的体液。比如人受寒后,毛孔闭了汗(热)不能出来,内体寒湿重,就会出现《伤寒论》中的麻黄汤症,所以治疗上用麻黄和桂枝的辛来宣发肺气,这辛的泻,主要是针对肺宣的一方面而定,也就是说辛味的风药可以促进肺的宣。用风药治疗感冒,无非也就是通过辛散的风药促进肺气的宣发,毛孔开泻了,汗外出而去病邪。如果说汗出太过,主要也是因为肺的宣发太过的原因,针对这种汗出太过的夏天,所以孙思邈创了“生脉饮”(人参、麦冬、五味子组成),用人参的甘补气固肺,五味子的酸收敛肺气。中医治疗肺病的宣肃,也就是通过药味的酸收和辛散来进行,肺气宣不足则加用辛药,肺气宣太过,则用酸药来收。酸以收敛,所以说补肺,辛以宣散,所以说泻肺。

肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,以咸泻之。对于以苦药补肾,很多人觉得难以理解,对坚的意思也总是以某药来论坚,而没有从医理上来说明,特别是朱丹溪说到到黄柏坚肾后,后世的医家就是一直觉得黄柏是一个坚肾药,但黄柏是怎样达到坚肾的目的,大多无言。我们从肾的生理上来说,肾主水,是一身水湿气化的根本,湿重则肾中的元阳不能发挥正常的生理作用。治疗水湿得用苦药来燥湿,湿去而肾的功能得正常的发挥,所以说苦补肾、坚肾。朱丹溪用黄柏来坚肾是针对肾有湿热的情况,用黄柏来燥湿去热而已。我们从张仲景的《金匮要略》“肾着汤”( 炙甘草、炮干姜、茯苓、白术组成)和“泽泻汤”(泽泻、白术组成)两方来看,就是两个治疗湿阻的处方。肾着汤是一个温中化湿的药方,主要是针对阳虚湿阻的病情而定,泽泻汤是一个针对湿热的情况而定。这两个方都是用到了白术来苦燥去湿而让肾安,所以临床上不是说黄柏是坚肾的特定药,丹溪只是吃透了《金匮要略》和《内经》的精神,根据临床的需要而选择黄柏来去肾中湿热因为丹溪的名气太大了,世人不善于学习,所以盲目的根风,才会弄出一个黄柏是坚肾的特定药来。说到以咸泻肾,主要是针对肾中内存元阳而说。人一身的阳气得潜于肾才能用,不能潜则阳气上扰而见虚阳上亢的病情出来,咸药入肾,用来镇潜肾中元阳,所以这里的咸指的是咸寒之意。虚阳上浮,用生牡蛎等咸寒的药来镇潜浮阳,虚阳得潜,所以说成是泻了。

五脏所苦

苦,是苦困之意。也可理解为疾病、痛苦。

肝苦急,急食甘以缓之。脾苦湿,急食苦以燥之。心苦缓,急食酸以收之。肾苦燥,急食辛以润之。肺苦气上,急食苦以泄之。

肝苦急,急为急躁之意,比如人的情绪急躁(肝主疏泄,人的情绪是由肝来调节的),可吃甘寒的食物,比如梨子、百合等,可让人的情绪和缓下来。肝主疏泄,另外还有调节一身气机的作用,脾的运化,就是必要有肝的正常疏泄才能行,如果说肝气急,脾为之运化太过(比如很多糖尿病就是因为肝的疏泄太过造成),脾为之受损,所以要吃甘药来补脾。脾是后天之本,气血化生之源,脾健运了,气血才能足,血足肝才能得养,所以要吃甘药来舒缓肝气。

脾主运化一身之水湿,湿重则困脾,去湿则吃苦药来燥湿,所以健脾时必要用到苍术、白术,就是取其苦燥去湿而使脾得健运。

心苦缓,这缓应理解为涣散之意。喜为心之志,过喜则心气涣散。心气涣散则心的阴血随之而耗损。酸味主收敛,所以对于心气涣散的病人得吃酸味以收敛心阴。比如失眠的病人,就是心气涣散太过。《金匮要略》的“酸枣仁汤”(酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成)熬制而成,就是用酸枣仁的酸来收敛心阴,再加用清热行血药,达到养血安神和清热除烦等之功效。

肾苦燥,急食辛以润之。肾阴为一身之元阴,耗伤肾阴,无非以肝郁化火为最,辛能行能散,所以散解郁结的肝气,必用辛药。肝郁得解,则不再耗伤肾阴,所以反说是润肾之燥。这种用辛药来润肾燥的原理,和“承气汤”的急下存阴一样的,是去病之源,达到治疗的目的。并不是说辛药能润养肾,如果真的肾阴亏虚,还得大补肾阴,见肝郁再在养阴的基础上来疏肝。比如《续名医类案》的“一贯煎”北沙参、麦冬、地黄、杞子四药来大养肾阴以治本,川楝、当归辛散解郁来治标。高鼓峰则以六味地黄汤加柴胡为治,称为“水中疏木”,也是取柴胡的辛散解郁,让六味地黄汤能更好的达到补肾养阴的效果。

肺苦气上,急食苦以泄之。肺病最常见的就是哮喘和咳嗽,都是气机不能肃降为见症。苦药能燥,但苦寒的则能泻,所以治疗肺气上逆的咳嗽、哮喘,都是以葶苈子、苦杏仁等药来降气泄肺之实邪。

五脏所损

这是《难经》补充《内经》的内容。《难经》第十四难说“损其肺者益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者益其精。此治损之法也。”“虚则补之”是历代医家论治虚损病必宗之法,但补不是机械的针对某药入某脏机械的选择几味药来拼凑治疗,而是必要根据五脏五大系统的相互关系,以及本脏的物质和功两方面的关系进行有机的分析,再来取舍用药。

比如肝损,治疗的大法是“损其肝者,缓其中”。肝主疏泄,体阴而阳用,性喜条达,苦急而喜舒缓。根据《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”“肝欲散,急食辛和散之”,养肝得以甘寒阴柔的药来舒缓肝急为治本之道,但片面的柔养,肝气则为之不疏,所以有必要进行疏肝,让肝的物质和功能两方面都正常,肝才能为用。比如冶肝阴不足的一贯煎,就以沙参、生地黄、麦冬、枸杞子等甘寒滋养药来柔养肝而缓急.少佐川楝子和当归之辛散,让肝的疏泄生理机能正常发挥。

比如肾损,治疗是“损其肾者,益其精”。肾主封藏,内寓元阴元阳,其生理机能的运动趋势有两方面,一是向上蒸腾气化,以温煦濡养诸脏;二是向下渗利,但向个得有肾阴的物质基础以供肾阳的气化,水湿的下渗又得有肾阳的温煦才能气化开,体现出了阴阳互根的主要性。所以治肾损,除滋补肾中精气外,同时也要恢复肾的蒸腾气化渗利的生理功能。如治《金匮要略》中的“崔氏肾气丸”,地黄、山萸肉、山药以固肾,促进肾的封藏之力,以补肾之损;加用茯苓、泽泻以促下渗之力;附子、肉桂温肾阳,以助肾蒸腾气化,让津液上承以养它脏和渗下;肾虚则行血不畅,行血不畅则易化热而产生伏热,所以用丹皮凉血行血去伏热。恢复肾的基本生理功能,这才是真正的治损。

五味入五脏,五脏要平衡身体才能健康,五味有偏则增气太过也一样会生病,所以平时饮食上五味要平衡。对于五味致病方面,《内经》讲到“五味所禁”,辛走气、气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。是谓五禁,无令多食。

另外,《内经》还讲“阴阳形气俱不足者,调以甘药”。 从文中的“调”字可以看出,对于身体大虚之人,和以甘药缓补。甘药能补,所以对虚者要用甘药,更有另一层意思是健运脾胃。因为甘入脾,用甘药是可以理解为调理脾胃的。脾胃是气血化生之源,有胃气则生无胃气则死,所以一切治疗,必要先查胃气,这是五脏治疗的关键,也是一切病治疗的关键。一个中医生,如果连脾胃病都不会治,必是庸医。

一,心的病机

1.心的生理病理特点:心位居上焦,开窍于舌,在体合脉,其华在面,与小肠相表里。

心藏神,为五脏六腑之大主,又主血而外合周身之脉。心脏阴阳调和,气血充足,则心神健旺,气血环流周身,洒陈于五脏六腑,灌溉于四肢九窍,使人体各脏腑组织生生不息,藉以维持人体正常的生命活动。心包络为心之外卫,具有保护心脏,防御外邪的作用。心在脏腑中是一个重要的内脏,有“君主之官”之称。

心的主要生理功能是主神志和主血脉。因此,心的任何病变均可出现血脉的运行异常和精神情志的改变。这些病理变化是心之阴阳气血失调的结果。所以,心之阴阳气血失调是心脏病变的内在基础。

2.心的基本病理变化:由于阴和阳,气和血对于心主血脉和心主神志等生理功能的作用不同,故心的阴阳、气血失调因虚实寒热之不同,可出现不同的病理变化。

(1)心气、心阳失调:心气、心阳失调主要表现为阳气偏衰和阳气偏盛两个方面。

①心的阳气偏衰:主要表现为心气虚和心阳虚。

心气不足:心气不足多由久病体虚,或年高脏气衰弱,或汗下太过耗气,或禀赋不足等因素所引起。因心气是推动血液循行的动力,心气不足,其基本病理变化是心脏本身主血脉功能减退。由于血液为神志的物质基础,心气虚衰,鼓动力弱,血脉不充,则心神失养,所以既有心神不足之病,又有全身气虚之变。临床上以心悸气短,动辄益甚,神疲乏力等为重要特征。

心阳不足:心阳不足多系心气不足病情严重发展而来;亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳;或素体阳虚,心阳不振;或思虑伤神,心气受损;或久病失养等所致。阳虚则寒自内生,气虚则血运无力,心神失养。故心阳虚的基本病理变化主要表现在心神不足、阳虚阴盛和血运障碍等几个方面。

其一,心神不足。心主神志的生理功能失去阳气的鼓动和振奋,则精神、意识和思维活动减弱,易抑制而不易兴奋。临床可见精神萎靡、神思衰弱、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等病理表现。

其二,阳虚阴盛。阳虚则寒,心阳不足,温煦功能减退,故临床可见畏寒喜暖、四肢逆冷等虚寒之象。心气虚与心阳虚相比较,心气虚为虚而无寒象,而心阳虚则是虚而有寒象。

其三,血运障碍。血得温则行,得寒则凝。心阳不足,心主血脉的功能减退,血行不畅而致血瘀,甚则凝聚而阻滞心脉,形成心脉瘀阻之证。可见形寒肢冷,面色苍白或青紫,心胸憋闷、刺痛,脉涩或结代等。

若心阳虚极,或寒邪暴伤阳气,或瘀痰闭阻心窍,均可导致心阳衰败而暴脱,从而出现大汗淋漓、四肢厥逆、神识模糊、脉微欲绝等宗气大泄,,阳气将亡之危候。

②心的阳气偏盛:主要表现为心火亢盛和痰火扰心。

心火亢盛:心火亢盛又称心火,即心的阳气偏盛。;火热之邪内侵,或情志之火内发,或过食辛热、温补之晶,久而化热生火,或脏腑功能失调而生内火等,均可导致心火亢盛。心火亢盛的主要病理变化是:

其一,火扰心神。火气通于心,心火内炽,扰于心神,则心神失守,每见心烦失眠,甚则狂躁谵语、神志不清等病理表现。

其二,血运逆常。心主血脉,热迫血升,心火阳盛,气盛动速,则脉流薄疾,可见心悸、面赤、舌红绛、脉洪数等,甚至血热妄行而导致各种出血。

其三,心火上炎与下移。火性炎上,心开窍于舌,心火循经上炎,故可见舌尖红赤疼痛、口舌生疮等。心与小肠相表里,若心火下移于小肠,可现小便黄赤,或尿血、尿道灼热疼痛等小便赤、灼、痛的病理现象。

其四,热象显著。阳盛则热,心火亢盛,则多见实热征象,如身热、口渴饮冷、溲赤、便结等。

痰火扰心:肝气郁结,气郁化火,肝火引动心火,心肝火旺,煎熬津液为痰。痰与火结,上扰心神,则心神失守,清窍闭塞;或外感温热之邪,挟痰内陷心包,而成痰火扰心之候,以神志错乱为主要临床特点。

(2)心血、心阴失调:心血、心阴的失调,主要表现为心血亏损、心阴不足和心血瘀阻等方面。

①心血亏损:心血亏损,多由于失血,或血液生化不足,或情志内伤,耗损心血等所致。心血亏损的基本病理变化为:

其一,血液虚少。心血不足,血脉空虚,血主濡养,故有全身血虚之征,以面、唇、舌等淡白无华,以及脉细无力为特征。

其二,心神失守。血虚心失所养,则心悸怔忡;神不守舍,则神识衰弱而神思难以专一,甚则神思恍惚,或失眠.多梦、惊悸:不安。

②心阴不足:心阴不足,即心阴虚。多由劳心过度,久病失养,耗伤心阴;或情志内伤,心阴暗耗;或心肝火旺,灼伤心阴等所致。心阴不足的基本病理变化有以下几个方面:

其一,虚热内生。阴液亏损,不能制阳,阴虚阳盛,虚热内生。可现阴虚内热甚则阴虚火旺之候,以五心烦热、潮热、盗汗、口渴咽干、面红升火、舌红、脉细数等为特征。

其二,心神不了。心阴虚则阴不制阳,心阳偏亢,阴虚阳盛,则虚火内扰,影响心神,而见心中烦热、神志不宁,或虚烦不得眠。

其三,血行加速。阴虚内热,热迫血行,脉流薄疾,影响心主血脉之功能,故脉来细而且数。

从病机上看,心血虚与心阴虚虽同属阴血不足范畴,但心血虚为单纯血液不足,血不养厶,主要表现为心神失常和血脉不充,失于濡养方面;而后者除包括心血虚外,主要表现为阴虚不能制阳,心阳虚亢,虚热内生之候。所以心血虚以血虚不荣之“色淡”为特点,而心阴虚则以阴虚内热之“虚热”为特点。

③心血瘀阻:心脉寒滞,或痰浊凝聚,血脉郁阻不畅均可导致心血瘀阻。劳倦感寒,或情志刺激常可诱发或加重。

心脉气血运行不畅,甚则可见血.凝气滞、瘀血阻闭、心脉不通为基本病理变化,以心悸怔忡,惊恐万状,心胸憋闷、刺痛,甚则暴痛欲绝为特征。

总之,心主血脉而藏神,其华在;面,开窍于舌,其经为手少阴经,又与小肠相表里。这种功能上的特定联系构成了心系统,故心的病理变化就是这一系统结构各层次的病态反应,主要表现在血脉和心神两个方面。

在血脉方面,寒则血液凝滞而心胸闷痛、四肢厥冷;热则血液妄行而面肤色赤,出血;虚则运行无力,血流不畅,脉微或涩;实则循环不良,血络阻滞,血不流而脉不通,瘀血为害。

在心神方面,寒则心神不足,神情沉静而蜷卧欲寐,甚则阳气暴脱而神识不清;热则心神失守,神情浮躁而烦扰不眠,甚至谵语妄言;虚则神疲懒言,萎靡不振;实则喜笑无常,悲不自胜,或癫狂。汗为心之液,大汗之后而又亡心阳,心火上炎则舌赤烂痛,心火下移于小肠,则尿赤涩痛。

3.心病与其他脏腑的关系:心病与其他脏腑的关系,主要包括心与肺、脾、肝、肾,以及小肠等脏腑之间在病理上的相互影响。

(1)心与肺:心肺同居上焦,心气上通于肺,肺主治节而助心行血。因此,心与肺在病理上的相互影响,主要表现在气和血的功能失调方面。

①肺气虚弱,宗气不足,不能助心行血,心气亦弱。心气虚弱,心血不能充养于肺,肺气亦虚。心、肺之气虚相互影响终致心肺气虚,临床上表现为心悸气短,咳嗽喘促、动则尤甚,声低气怯,胸闷,咳痰清稀等症状。

②肺气虚弱或肺失宣肃,均可影响心主血脉的功能,导致血液运行迟滞,而出现胸闷、气短,以及心悸、唇青、舌紫等心血瘀阻的病理表现。

③心气不足或心阳不振,血脉运行不畅,由血及气,也会影响肺的宣降功能,使宣肃功能失常,从而出现心胸憋闷、刺痛,以及咳嗽、气促、喘息等肺气上逆的病理现象。

④心火炽盛,灼伤肺阴,火烁肺金,既可出现心悸、心烦、失眠等心火内扰之症,又可出现咳嗽、咯血等阴虚肺损之状。

⑤在温热病的发展过程中,疾病的传变,可以从肺卫阶段直接进入心营,即所谓“逆传心包”。临床上,初见发热、微恶寒、咳嗽,继则出现高热、神昏谵语、舌绛等由肺卫直人心营的症状。

(2)心与脾:心主血,脾生血又统血,故在病理上心与脾之间的相互影响,主要表现在血的生成和运行方面。

心阳不振或心血不足会影响脾之运化,使脾之功能失常。反之,脾虚健运无权,不能益气生血,则心失所养,亦能为病:

①脾病及心:脾气虚弱,运化失职,则血的化源不足;或脾不统血,失血过多,都能影响于心,导致心血不足。临床上,既有脾气虚弱之面黄、神疲、食少便溏,以及其统摄失职之出血,又有心悸、失眠、健忘、脉细等心血不足之症。

②心病及脾:心行血以养脾,若思虑过度,耗伤心血,;血虚无以滋养于脾,影响脾之健运,又会导致脾虚气弱,健运失司。临床上,既有心血不足之症,又有脾气虚衰之状。

不论是脾气虚而致心血不足,还是心气不足,心血亏损,影响脾之运化和统血之功能,心与脾,两者互相影响,终致心脾两虚之证。临床上,表现为脾气虚弱而食少、腹胀,心血不足而心悸,心神失养而失眠、多梦,以及全身气血双虚而眩晕、面色不华、体倦等。

另外,心主血液的运行,脾有统血之功,在心脾两脏的作用下,使血液沿着脉道正常运行,不致溢于脉外。当心脾功能失常时,则又会出现出血性病理改变。

 (3)心与肝:心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄:放心与肝的病理影响,主要表现在血液和神志两个方面:

①血液方面:心肝阴血不足,往往互相影响,心血不足,肝血常因之而虚。肝血不足,心血亦因之而弱。所以,在临床上常常是心悸怔忡、面色不华、舌淡、脉细无力等心血不足的症状和头晕目眩、爪甲不荣、肢麻筋挛、视力减退、妇女月经涩少等肝血亏损的症状同时并见。

因此,血虚证不仅有心脾两虚,而且又有心肝血虚:心肝血虚之证,既有心血不足的表现,又有肝无所藏,不能荣筋养目之候。

②神志方面:心肝两脏有病常表现出精神异常:如心肝血虚,血不养心,肝失濡养,则神无所主,疏泄失职:因此,肝血亏虚的病人,除有肝血不足的症状外,还会出现心悸不安、失眠多梦等神不守舍的症状。若心阴不足,虚火内炽,则出现心悸、心烦、失眠、多梦的同时,往往还会兼见急躁易怒、头晕目眩、面红目赤等肝气上逆,浮而上亢的症状,这是心肝之阴血亏损,而心肝之阳气无所制约的结果。甚则心肝火旺,相互影响,气郁化火生痰,痰与气(火)相结,阻蔽心窍,扰于心神,又可导致癫狂等精神失常之病。

总之,在某些精神情志疾病中,心肝两脏相互影响,肝气郁结,气机不调,可出现神志方面的异常变化。反之,情志失调,又可致肝气不舒,甚则肝气火上逆。

(4)心与肾:心与肾之间的关系主要为水火既济的关系。心肾之间阴阳水火精血动态平衡失调,即为心肾不交。其主要病理表现是肾水亏而心火旺,以及心肾阳虚水泛。

①肾阴不足,心阳独亢:肾水不足,不能上承以济心阴,心阴不能制约心阳,使心阳独亢而致肾阴亏于下,心阳亢于上的病理变化,出现心悸、心烦、失眠、多梦,以及腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等。此为“心肾不交”或“水火不济”。

②心肾阴虚,阴虚火旺:心肾阴虚,不能制约心阳,以致心火上炎,而见五心烦热、消瘦、口干少津、口舌生疮、心悸、失眠、健忘等。

③心阳不振,水气凌心:心阳不振,不能下温于肾,以致寒水不化,上凌于心,阻遏心阳,则现心悸、水肿、喘咳等“水气凌心”之候。

此外,心血不足和肾精亏损互为因果,从而导致精亏血少,而见眩晕耳鸣、失眠、多梦、腰膝酸软等。此亦属心肾之间生理功能失调的病变,

(5)心与小肠:心与小肠相表里,故两者在病理上相互传变。心可移热于小肠,小肠实热又可上熏于心。

①心移热于小肠:心火炽盛,会出现心烦、口舌生疮、舌尖红赤疼痛等症状。若心火下移,影响小肠分别清浊的功能,又可引起小便短赤、尿道灼热疼痛,甚则尿血等症状,称“心移热于小肠”,又称“小肠实热”,可用清心利尿的方法导热下行。

②小肠实热上熏于心:小肠有热,亦可循经上熏于心,出现心烦、舌赤、口舌生疮糜烂等心火上炎的病理现象:在治疗上,清心泻火和清利小便的药物并用

二,肺的病机

1.肺的生理病理特点:肺居胸中,为五脏六腑之华盖,上连气道、喉咙,开窍于鼻,合称肺系。肺与大肠相表里。肺主气,司呼吸,是体内外气体交换的场所。肺,朝百脉而助心行血,通调水道而为水之上源,外合皮毛而煦泽肌肤。肺为娇脏,不耐寒热,性喜清肃,其气以下降为顺,故外邪袭人常先犯肺。因此,肺的病理变化主要表现为呼吸功能异常、水液代谢失调、体表屏障功能失常,以及气的生成、血液循环障碍和某些皮肤疾患等。

2.肺的基本病理变化:肺的病变有虚实之分,虚则多为气虚和阴津不足,实则多由风寒、燥热、痰湿袭肺所致。

(1)肺失宣肃:肺的宣发和肃降,是肺气升降出入运动的两个方面,二者虽有区别,又相互影响,有宣有肃方能使肺的生理功能正常。肺气宣发和肃降失常,多由外邪袭表犯肺,或因痰浊内阻肺络,或因肝升太过,气火上逆犯肺等所致,也可由于肺气不足,或肺阴虚亏等因素而成。

①肺气不宣:肺气不宣为肺气失于宣通。肺气不宣,可以导致下列病理变化:

呼吸不畅:肺之宣肃正常则呼吸调匀。肺气失宣,气机不利,呼吸不畅,则可出现鼻塞、咳嗽等。

卫气壅滞:肺合皮毛,肺主气,宣发卫气于皮毛。肺失宣发,卫气壅滞,腠理固密,毛窍闭塞而见恶寒、发热、无汗等。

肺气不宣与肺气不利大致相同,但通常肺气不宣多对外感表证而言,肺气不利多对内伤杂病而言。

②肺失清肃:肺失清肃又称肺失肃降,是指肺气失于清肃下降的功能,使肺气下降和清洁呼吸道的功能减退。临床上表现为胸闷、气促、咳嗽、痰多等。咳嗽日久,肺气损伤,肃降失常,可进一步导致肺气上逆。肺气上逆与肺失清肃相同,但咳嗽气逆较肺失清肃为甚。

肺气失宣或肺失清肃,均可导致肺气上逆而气喘,通调水道功能失职,而出现尿少、水肿等症。其进一步发展,亦均能损耗肺气和肺阴,导致肺气虚损或肺阴不足。

(2)肺气不足:肺气不足又称肺气虚。多因肺失宣肃,日久不复,或因久病气虚,或劳伤过度,耗损肺气所致。肺气不足除气虚的一般改变外,主要表现为以下病理变化:

①呼吸机能减退:肺气虚则体内外气体交换出入不足,可出现咳嗽、气短、声低、息微,甚则喘促、呼吸困难等症。

②水液停聚:肺主行水,为水之上源。肺气虚不能通调水道,影响水液的输布代谢而咳痰清稀甚则聚痰成饮,甚至产生水肿。

③卫阳虚弱:肺气虚损,卫气不足,卫外功能低下,腠理不固,而致表虚自汗、畏寒等。

(3)肺阴亏损:肺阴亏损是指肺脏的阴津亏损和阴虚火旺的病理变化。多由于燥热之邪灼肺,或痰火内郁伤肺,或五志过极化火灼肺,以及久咳耗伤肺阴所致。阴津亏损,肺燥失润,气机升降失司,或阴虚而内热自生,虚火灼伤肺络而出血,可出现一系列干燥失润及虚热见症。如,干咳无痰或痰少而粘、气短、潮热盗汗、颧红升火、五心烦热,甚则痰中带血等。肺脏阴虚津亏,久延不复,常损及于肾,而致肺肾阴虚。

肺是气机升降出入的门户,为气之主,职司呼吸,参与调节水液代谢。天气通于肺,肺与外界息息相通,极易感受外邪而发病。一般说来,肺的病理变化有邪实和正虚之分,其邪实者,或为热壅,或为痰阻,或为水积,或为血瘀;其正虚者,或为气虚,或为阴虚,或为气阴两虚。肺之虚证多由实证转变而来,亦有虚实错杂之候。

3.肺病与其他脏腑的关系:肺与心的病理影响已如前述,这里只讨论肺与脾、肝、肾,以及大肠的病理传变。

(1)肺与脾:肺主气,脾益气;肺主行水,脾主运化水湿。故肺与脾的病理关系主要表现在气和水液代谢功能异常方面。

①生气不足:脾气虚弱,运化失常,水谷精微不得人肺以益气,导致肺气虚弱,出现食少、便溏、腹胀、少气懒言、咳喘痰多,甚则浮肿等脾虚肺弱(土不生金)之征;反之,久病咳喘,肺失宣降,影响及脾,脾因之而不能输布水谷精微,中焦失养,则肺气亦虚,而现咳喘痰多、体倦消瘦、纳呆腹胀等肺虚脾弱证。所以,肺气久虚,在一般情况下,常用补脾的方法,使脾气健运,肺气便随之逐渐恢复。故有扶脾即所以保肺之说。

②水液代谢失调:脾失健运,水不化津,湿浊内生,聚为痰饮,贮存于肺,使肺失宣降,而出现咳嗽、喘息、痰鸣等症。水液代谢,其标在肺,其本在脾。痰之动主于脾,痰之成贮于肺,故治应健脾燥湿,肃肺化痰。反之,肺气虚弱,失于宣降,不能通调水道以行水,导致水液代谢不利,水湿停聚,中阳受困,而出现水肿、倦怠、腹胀、便溏等症。

(2)肺与肝:肺主气,其性肃降;肝主疏泄,其性升发。因此,肺肝两脏关系到人体气机升降运动。其病理影响,主要表现在气机升降出入失常方面。

①气机升降失常:肝气郁结,气郁化火,肝火灼肺,肺失清肃,可见胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺(木火刑金)的症候。反之,肺失清肃,燥热下行,影响及肝,肝失条达,疏泄不利,则在咳嗽的同时,出现胸胁引痛胀满、头痛头晕、面红目赤等肺燥伤肝(金亢制木)的症候。

②气血运行不畅:人身气机调畅,则气血运行无阻,若肝肺气机升降的功能失调,使气机阻滞,从而引起气滞血瘀的病理现象。

(3)肺与肾:肺为气之主,肾为气之根;肺为水之上源,肾为主水之脏:肺属金,肾属水,金水相生。故肺与肾在病理上的关系,主要表现在呼吸异常和水液代谢失调及阴液亏损方面。

①呼吸异常:肾的精气不足,摄纳无权,气浮于上,或肺气虚损,久病伤及肾气,导致下气虚衰,气失摄纳,呼吸之气不能归根,均可出现咳嗽喘促,呼多吸少,动则尤甚,腰酸膝软或汗出肢冷等肾不纳气之候。肺主出气,肾主纳气,出气太多,则呼为之长;纳气不足,则吸为之短,呼吸不调,则喘促自作?

②水液代谢失调:肺失宣肃,通凋水道失职,必累及于肾,而肾不主水,水邪泛滥,又可影响于肺,肺肾相互影响,导致水液代谢失调,发为水肿。如风邪袭表犯肺,肺气不得宣降,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢于肌肤,形成风水,而现发热恶寒,小便不刊而浮肿等,风水不愈,亦可由肺及肾,继则出现水肿漫延全身、腰痛、小便不利等症状。若肾阳虚衰,气化失司,关门不利,则可导致水湿停聚,则水泛为肿,甚则水寒射肺,使肺失宣降之性,不能行水,不仅水肿加剧,而且还表现出气短咳嗽、喘不得卧等水寒射肺之象。

③阴液亏损:肺肾阴液,金水相生。肺阴受伤,久必下汲肾阴,导致肾阴亏损,反之,肾阴亏虚,阴虚火旺,上灼肺阴,使肺失清润。两者相互影响,最终形成肺肾阴虚,出现干咳、音哑、潮热盗汗,两颧发赤,腰膝酸软、男子遗精,女子经闭等沛肾阴虚火旺之症:在治疗上,不沦是由沛及肾,或由肾及肺,部需要肺肾同治,称为金水相生法,有金能生水,水能润金之妙。

(4)肺与大肠:肺与大肠相表里:肺与大肠在病理上的相互影响,表现为肺失宣降和大肠传导功能失调。

①肺失清肃,传导受阻:肺热壅盛,灼伤津液,腑气不通而大便秘结,称为实热便秘。肺气虚弱,肃降无权,大肠传导无力,而大便艰涩,名为气虚便秘。若肺失肃降,津液不能下达,肠道失润,传导不利而大便不通,又为津枯便秘。在治疗上可辅以宣肺、补肺、润肺之品,常有助于便秘的解除。

②传导失常,肺失宣降:大肠传导功能失常可导致肺气失于宣降。如大肠实热,腑气壅滞不通,可以导致肺失宣肃,而出现胸闷、咳喘、呼吸不利等。在治疗上,只要通其腑气,使大便通畅,则不治肺而喘自平

三,脾的病机

1.脾的生理病理特点:脾位于中焦,与胃相表里,主肌肉四肢,开窍于口,其华在唇,外应于腹。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,并能统摄血液的运行。脾主升清,喜燥恶湿。脾的病理变化主要表现为饮食水谷运化机能减退,血液的生成和运行障碍,以及水液代谢失调等。脾气亏虚为脾的基本病理变化,但脾运湿而恶湿,脾虚则生湿,湿盛又易困脾,故脾虚湿盛为脾病的病理特点。

2.脾的基本病理变化:脾为太阴湿土,脾的功能以脾的阳气为之主,故脾的运化功能障碍,主要是由于脾的阳气虚损,失于升清,运化无权所致。脾的统血功能,实际上是脾的阳气固摄作用的体现。故脾的病理变化以脾之阳气失调为主。

(1)脾阳(气)失调:脾的阳气失调主要表现在脾气虚损、脾阳虚衰及水湿中阻等几个方面。

①脾气虚弱:脾气虚弱又称脾气虚。脾胃虚弱,脾气不足,中气不足。凡饮食不节,或过服消导克伐之剂,以及情志失和,思虑太过,或禀赋素虚,或过于劳倦,或久病失养,皆可损伤脾气,使其运化水谷、运化水湿,以及化生气血的功能减退,从而导致脾气虚衰。

脾气虚的病机特点,系以脾脏本身的运化功能衰退,即脾失健运为主,多表现为消化吸收能力减弱,水谷饮食精微之输布和气血化生能力不足等谷气不足和后天精气亏乏的病理改变,所以,单纯脾气虚弱,一般来说,可视为慢性消化吸收机能减退的综合病理表现。脾气虚弱可以引起如下病理变化:

其一,消化吸收功能减退。脾气虚弱,运化无权,则食欲不振、纳食不化、腹胀便溏,或轻度浮肿,谓之脾失健运。

其二,气血双亏。脾失健运,化源不足,可现面黄肌瘦,少气懒言,四肢倦怠乏力等全身气血不足之候。

其三,中气下陷。脾气升举无力,甚至下陷,则为中气下陷或称气虚下陷。脾气不升,可见眩晕体倦、内脏下垂、久泄脱肛、便意频数、小便淋漓难尽等。

其四,脾不统血。脾气虚不能统摄血液,则可出现便血、月经淋漓不断或忽然大下、月经过多、肌衄等各种慢性出血现象,称为脾不统血。临床上具有脾虚、血虚和出血的病理改变。

②脾阳不振:脾阳不振又名脾阳虚,中阳不振,脾胃阳虚。多由脾气虚进一步发展而来,或由命门火衰、脾失温煦所致。其病机特点为中焦阳气衰退,里寒现象比较突出。所以,其临床表现除一般脾失健运、食入运迟等变化外,尚有明显的形寒肢冷、脘腹冷痛、饮食喜热、泄泻清谷,或温化水湿机能减退,水湿停聚于内,或生痰成饮,或水泛肌肤为肿。

脾阳不振,久罹不愈,每易累及于肾,终致脾肾阳虚。

③脾虚湿困:脾病气虚为本,湿困为标。脾主运化水湿,脾虚则水湿不运而困于脾,又反而影响脾之运化,故脾虚湿困是由脾虚导致内湿阻滞的一种病理变化。其临床特点是:除具脾气虚征象外,尚有脘腹闷痛、四肢困倦、纳食减少、口淡乏味或口粘不渴,甚或恶心欲吐、大便不实,甚或浮肿,苔白腻等病理现象比较突出的病理改变。

脾为湿困,则更进一步阻碍了脾之转输运化功能,如是湿邪日增而脾气益虚,往往成为虚实交错的病理改变,且湿邪内蕴,有湿从寒化和湿从热化两种倾向。若素体脾阳不振,每易从阴化寒,形成寒湿困脾之证;若素体阳盛,每易从阳化热,或寒湿郁久化热,从而形成脾胃湿热之候。但湿为阴邪,其性粘滞,湿盛则阳微,故以湿从寒化为主要病理发展趋势。临证时,应根据外湿、内湿与脾之间的相互关系,分清脾虚与湿阻的孰轻孰重、主次先后,从而对其病机作出正确判断。

(2)脾阴失调:脾阴失调一般是指脾的阴液失调,即脾阴虚而言。脾阴虚多由饮食不节,如恣食辛辣、香燥,酗酒等,导致火气伤中,耗伤脾阴,或积郁忧思,内伤劳倦等,使虚火妄动,消烁阴津,暗伤精血,从而损及脾阴,或因肾水亏乏,不能滋脾而致脾阴不足。

此外,湿、火、燥等邪气久羁中州,或长期妄服刚燥辛烈之晶等,亦可导致脾阴亏损。脾阴虚以食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦、舌红少苔等为主要临床表现。

脾与胃同居中焦,以膜相连,职司水谷运化。脾主运化,胃主受纳,一升一降,相互为用,共同配合,完成纳运水谷,化生气血等生理活动。脾脏与胃腑,在五行均属土,一为阴土,一为阳土,两者在生理上关系密切,病理上相互影响。因此,脾阴虚常易于合并胃阴不足,而胃阴虚又常兼见脾阴虚之象。但两者还有一定的区别,脾阴虚多因情志内伤,五志化火,阴精暗耗;胃阴虚多由热病伤津所致。前者多表现为味觉障碍,常感味觉欠佳、食欲减退、口唇干燥、大便秘结,而后者易于出现饥不欲食、消谷善饥、干呕呃逆等。

综上所述,脾气虚为脾的功能失调的最基本也是最常见的病理变化,主要以消化吸收功能减退为主,并伴有全身性气虚表现。脾阳虚常是脾气虚进一步发展的病理结果,亦可因过食生冷,或过服寒凉药物,直接损伤脾阳而成。脾阳虚常累及肾阳而成脾肾阳虚之候。脾阳虚不仅有脾气虚的表现,且常表现为温煦机能减退,寒从中生。脾气下陷或中气下陷、气虚下陷,多由脾气脾阳不足,中气虚损,或久泄久利,或劳倦过度,损伤脾气,因而使脾气虚衰,功能减退,脾气升举无力,反而下陷所致,常为全身气虚的一个方面,主要表现为气虚和气陷两种病理变化。脾不统血,多由脾气虚弱,统摄无权所致,其病机主要在于气不摄血,故临床表现,除见脾气虚或脾阳虚征象外,还有各种出血等,脾阴不足是脾的阴液不足,常与胃阴不足相兼出现。

3.脾病与其他脏腑的关系:脾与心的病理影响,临床上常见的为心脾两虚。脾与肺的病理影响,则多表现为肺脾两虚等,前已述及。这里主要介绍脾与肝、肾、胃的病理传变关系。

(1)脾与肝:肝藏血而主疏泄,脾生血统血而司运化,肝与脾之间主要是疏泄与运化的关系,病理上主要表现为消化吸收障碍和血液功能失调。

①消化吸收方面:肝脾关系失调表现在消化吸收方面有木旺乘土和土壅木郁两种不同的病理表现。

木旺乘土:木旺乘土包括肝脾不调和肝胃不和。脾胃之消化吸收,赖肝之疏泄调畅。肝失疏泄,横逆犯脾,导致脾气虚弱,运化功能失调,谓之肝脾不调。临床上,既有胸胁胀满、精神抑郁或急躁易怒等肝失条达的表现,又有纳呆、腹胀、便溏等脾失健运之症状。肝失疏泄,横逆克胃,导致胃失和降,气机上逆,称之为肝胃不和,临床上除肝失疏泄的表现外,又有胃脘胀痛、呃逆嗳气等症状。

土壅木郁:脾失健运,水湿内停;外湿浸渍,困遏脾阳;湿郁蕴热。湿热郁蒸,致使肝胆疏泄不利,胆汁外溢,发为黄疸,出现身黄、目黄、小便黄等。此外,脾气虚弱可致肝失疏泄,甚则动风,称之为脾虚生风。如脾虚久泻的患儿,可发展成“慢脾风”,临床上以四肢抽搐为特征。此为脾虚肝乘,与肝木乘脾的发病机制不同。所以在治疗上,前者当疏肝理脾,土中达木;后者应补脾舒肝,培土抑木,②血液方面:脾气虚弱,运化无力,化源不足,或脾不统血,失血过多,均可累及于肝,使肝血不足,而出现食少、消瘦、眩晕、视物模糊、肢麻、月经涩少或闭经等,

(2)脾与肾:脾为后天之本,肾为先天之本,在病理上相互影响。肾阳不足,不能温煦脾阳,使脾阳不振,或脾阳久虚,进而损及肾阳,引起肾阳亦虚,二者最终均可导致脾肾阳虚。临床上主要表现在消化机能失调和水液代谢紊乱方面。

①消化机能失调:由于脾肾阳虚,脾失健运,则水反为湿,谷反为滞,水谷不化,而生泄泻。如肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾土,阴寒极盛,发为五更泄泻。故曰:”肾泄者,五更泄也。其原为肾阳虚亏,既不能温养子脾,又不能禁固于下,故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腹鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,宜治于下而不宜治中”(《华佗神医秘传》)。

②水液代谢紊乱:脾虚不能制水,水湿壅盛,必损其阳,故脾虚及肾,肾阳亦衰。肾阳不足,不能温煦脾土,脾阳益虚。脾虚则土不制水而反克,肾虚水无所主而妄行,则水液潴留,泛滥为患,出现水肿、小便不利等。

(3)脾与胃:脾与胃相表里,.病理上相互影响,表现为纳运失调、升降失常、燥湿不济等。

①纳运失调:胃主纳,脾主运,一纳一运,密切配合,则消化功能正常。胃不能受纳腐熟水谷,则食欲减退,或嘈杂易饥。脾失健运,则现消化不良、食后饱胀、大便溏泄。胃主受纳,脾主消化。食而不化,责在脾;不能食,责在胃。但是,由于脾与胃在病理状态下互相影响,故脾胃纳运失调的症状,往往同时并见,其治亦须调脾理胃,两者兼顾。

②升降失常:脾主升清,若脾气不升,甚至中气下陷,就会出现泄泻、脱肛、内脏下垂等。胃主降浊,胃气不降而反上逆,就会出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气,以及大便不通等,因为脾升胃降是相互为用的,所以清气不升,必致浊气不降,浊气不降,也必致清气不升,

所谓清浊相干而病作。其治疗虽须健脾和胃、升清降浊,但总以恢复脾胃升降为要。

③燥湿不济:脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,燥湿适度,水谷乃化。若湿邪困脾,脾阳受困,水湿停滞为患;脾失健运,水不化津,也易生湿。故脾病多寒多湿,药宜温燥。热邪易于伤津,灼伤胃津而化燥;胃气上逆,频繁呕吐,胃津耗损,也会出现燥象。故胃病多热多燥,药宜凉润。

总之,脾与胃,纳运协调,升降相因,燥湿相济,以维持饮食物的消化和水谷精微的吸收、输布的功能活动。如果脾胃纳运失调,升降失常,燥湿不济,也会相互影响,导致消化讥能失常,产生各种病变

四,肝的病机

1.肝的生理病理特点:肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,主筋,开窍于目,与胆相表里,肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,集阴阳气血于一身,成为阴阳统一之体。故其病理变化复杂多端,每易形成肝气抑郁,郁久化火,肝阳上亢,肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变,且肝之阴血又易于亏损。因此,肝气、肝阳常有余,肝血、肝阴常不足就成为肝的重要病理特点。肝为五脏之贼,故除本身病变外,且易牵涉和影响其他脏腑,形成比较复杂的病理变化。

2.肝的基本病理变化:肝病的病理变化有虚实两类,而又以实为多。

(1)肝气、肝阳失调:肝气、肝阳失调;,以肝气、肝火、肝阳的亢盛有余为多见。肝阳上亢多为肝阴不足,阴虚阳亢所致,故放在肝阴、肝血失调之中阐述。因此,肝气、肝阳失调的病机,主要表现在肝气郁结和肝火上炎等方面。

①肝气郁结:肝气郁结简称肝郁、肝气郁,是肝脏病理中最常见的病理变化。精神刺激,情志抑郁不畅,或病久不愈而因病致郁,或他脏之病理影响于肝等,均可使肝失疏泄,气机不畅,形成肝气郁结之候,其轻者称为肝气不舒或肝气郁滞。肝气郁结之病理特点是肝之疏泄功能受到抑制,气机不得条达舒畅,其滞或在形躯,或在脏腑。因此,临床上以情绪抑郁、悒悒不乐,以及胁肋胀痛等气机郁滞之候为特征,且每当太息、嗳气之后略觉舒缓。

肝气郁结的病理发展趋势为:

其一,气滞血瘀。气有一息之不行,则血有一息之不行。肝气郁结,气机阻滞,则血行不畅,必然导致血瘀,表现为胁肋刺痛、症积肿块、舌青紫或瘀点瘀斑等。影响冲任二脉,

则冲任失调,可见妇女月经不调、痛经、闭经或经血有块等。

其二,痰气郁结。气郁生痰,痰与气结,阻于咽喉,则为梅核气;积聚于颈部则为瘿瘤等。

其三,气郁化火。气有余便是火,肝气郁结,久而化火,形成气火逆于上的肝火上炎之候。

其四,犯脾克胃。肝气郁而不达,或气滞转化为横逆,均可影响脾胃之纳运,形成兼有呕吐、嗳气、脘胁胀痛等肝气犯胃和兼有腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽等肝气犯脾之候。

肝气郁结与肝气横逆,虽同是肝气为病,且皆为实证,但二者的病理性质也并不完全相同。肝气郁结为肝之疏泄不及,肝气抑郁;而肝气横逆则为疏泄太过,肝气过旺。所以,精神情志失调,前者为情志抑郁、多疑喜愁、闷闷欲哭,后者为性急易怒。

总之,肝气郁结的基本病理变化,主要表现在精神抑郁和气机失调两个方面。

②肝火上炎:肝火上炎又名肝火、肝经实火,是肝脏阳热亢盛,气火上冲的一种病理变化。多因肝郁气滞,郁而化火,而致肝火上冲,或因暴怒伤肝,肝气暴张,引发肝火上升,或因情志所伤,五志过极化火,心火亢盛,引动肝火所致。

肝火上炎,为肝之阳气升发太过,具有气火上冲,头面部热象显著的特点。故可见头胀头痛、面红目赤、急躁易怒、耳暴鸣或暴聋等病理表现。肝的阳气升动太过,郁火内灼,极易耗伤阴血而致阴虚火旺。肝火灼伤肺胃脉络,则易出现咳血、吐血、衄血。气血上逆之极,则血菀于上,发为昏厥。

(2)肝阴、肝血失调:肝阴、肝血失调的病机,均以肝之阴血不足为其特点。阴血虚则阳亢,则为肝阳上亢,阳亢无制而生风,为肝风内动。因此,肝阳上亢、肝风内动,亦多与肝之阴血不足有关。

①肝阴不足:肝阴不足又称肝阴虚。肝为刚脏,赖肾水以滋养。肾阴亏损,水不涵木,或肝郁化火,暗耗肝阴等,均可导致肝阴不足。肝阴不足,以头目眩晕、目睛干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热等为主要临床表现。因乙癸同源,故肝阴不足往往易与肾阴不足合并出现。

②肝血亏虚:肝血亏虚,多因失血过多,或久病损耗,或脾胃虚弱,化生气血的功能减退所致。其病理变化除血虚征象外,主要表现在肝血不能荣筋养目等方面,临床上以肢麻不仁、关节屈伸不利、爪甲不荣等筋脉失养和眩晕眼花、两目干涩、视物模糊等血虚不能上荣头目之征为特点。此外,肝血不足常可导致冲任不足和血虚生风。冲任不足,血海空虚,可引起月经量少乃至闭经。血虚生风每致虚风内动,可见皮肤瘙痒、筋挛、肉困、瘼疯等病理表现。

③肝阳上亢:肝阳上亢,多由肝阴不足,阴不制阳,肝之阳气升浮亢逆所致,或因情志失调,郁怒伤肝,气郁化火,肝火炽盛,耗伤肝阴,发展为阴虚阳亢而成。因肝肾同源,故肾阴不足,水不涵木而致肝肾阴虚,最易引起肝阳上亢。肝阳上亢的病理特点为阴虚阳亢,本虚标实,上盛下虚。上盛则为阳气亢逆,属标病,表现为眩晕耳鸣、头重脚轻、面红目赤、烦躁易怒等;下虚为肝阴虚,属本病,表现为腰膝酸软、足痿无力等。

肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢三者,在病理上是相互影响的。肝气郁结、郁而化火,可致肝火上炎,久之肝火内耗肝阴,阴虚阳亢,又可形成肝阳上亢。但肝气郁结系肝失疏泄,气机郁滞,以情志异常和气机失调为主要临床特征;肝火上炎系气郁化火,气火上逆,以头面部热象显著或气火上冲为特征;肝阳上亢则是阴不制阳,肝阳升动太过,阴虚阳亢。

肝阳上亢之阳亢与肝火上炎之气火上逆相似,但属虚候,与阴虚并见,而肝火上炎是但实无虚。故中医学认为,郁而不舒为肝气,浮而亢逆为肝阳(肝阳上亢),气郁化火为肝火(肝火上炎)。

④肝风内动:肝风内动属于内风范畴,多是肝脏阴阳气血失调,发展至极期的病理变化。临床上以眩晕、震颤、抽搐等动摇不定的症状为主要特征。有热极生风、肝阳化风、血虚生风、阴虚风动之分。

热极生风:热极生风又称热盛动风,多因邪热炽盛所致。其病理特点为:发病急骤,多在里热、实火情况下出现,常见于温热病邪人营血阶段,或某些发热性疾病的极期,以高热、神昏、抽搐、痉厥为其临床特征。

肝阳化风:肝阳化风,系肝阴不足,肝阳失去制约,阳亢无制,妄自升动而致。其病理变化多有肝阴不足,肝阳上亢之候,继之出现眩晕欲仆、肢麻震颤、筋惕肉困等,甚则昏仆、偏瘫,发为中风。

血虚生风:血虚生风系阴血不足,筋脉失养所致。一般是在血虚基础上发生的,阴血不足症状比较明显,风胜则动之表现轻微,或仅见于肌表,如皮肤瘙痒、手足发麻等,少有抽搐现象。

阴虚风动:阴虚风动多是在温热病末期:病人下焦肝肾阴血不足所致,以手足蠕动、心中儋儋大动为特征。

总之,肝风内动,以肝肾阴虚,不能制约阳气,肝的阳气升动太过者为多见。

综上所述,可知“气、火、风”为肝脏病理发展过程中的一大特点。肝气郁结是肝失疏泄,气机郁滞的表现。肝郁不舒,郁而化火,可形成肝火;久之肝火内耗肝阴,肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢;肝阳升动无制,风气内动,则为肝风(肝阳化风)。三者之间,常以肝气郁结为先导,亦即肝病的原发因素。再则,气病及血,气滞必血瘀,气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气、火、痰、瘀、风的病理变化过程,可产生各种复杂的病变,其病理根源,则均与肝气郁结有关。

3.肝病与其他脏腑的关系:肝为五脏之贼,欺强凌弱,故肝病往往不限于本脏,常能影响上下左右。乘土即所谓木旺克土,最为多见;刑金则是肝火犯肺,可致咳嗽阵作、干咳痰少、面红胁痛,甚则咳血,所谓“木火刑金”、“木叩金鸣”;冲心,可致心肝火旺;及肾亦为多见,耗水伤阴,每致肝肾阴虚,肾失闭藏。六腑以疏通畅泄为顺,故肝气郁结,又可使六腑传化失常。

如前所述,在病理上,肝与心多表现为心肝火旺,心肝血虚。肝与肺,多表现为木火刑金,较少见金乘木之证。肝与脾,则以肝木乘脾、土壅木郁为常见。这里,主要讨论肝与肾及胆之间的病理影响。

(1)肝与肾:肝与肾之间在病理上的相互影响,主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。

①阴阳失调:肝肾之阴,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也相互影响。肾阴不足可引起肝阴不足,阴不制阳而导致肝阳上亢,出现腰酸膝软、头重脚轻、眩晕耳鸣等上盛下虚之征,甚至阳亢无制而生风,表现出肢麻、震颤等肝风内动之象,这种病理变化称之为“水不涵木”。反之,肝阴不足,下汲肾阴,使肾阴不足,导致肝肾阴虚,临床上表现为眩晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、五心烦热、男子遗精、女子月经量少等阴虚阳亢,虚火内扰的病理现象。肝火太盛,也可劫伤肾阴,形成肾阴不足。

②精血失调:肾精亏损,可致肝血不足,而肝血不足,也可引起肾精亏损,终致肝肾精血亏损,出现形体消瘦、肌肤甲错、颧红少寐、女子经闭等症状。

③藏泄失司:肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调,会导致女性月经异常,男子排精功能紊乱的病理变化。女子则现月经过多、先期而至,或月经量少,甚至闭经。男子则现遗精、滑精、梦交,或性交不能射精等。

(2)肝与胆:肝与胆相表里,故肝与胆在病理上相互影响,主要表现在胆汁疏泄失常和精神情志异常。

①胆汁疏泄不利:胆汁来源于肝,肝的疏泄功能失常,就会影响胆汁的正常分泌、贮存和排泄。反之,胆道受阻,又会影响及肝,使之不能发挥疏泄功能。因此,肝胆相互影响,终则肝胆俱病。如,肝胆湿热,疏泄不利,不仅可有目黄、身黄、尿黄、口苦等胆汁外溢的症状,又有胁肋胀满、抑郁不乐等肝气郁结的表现。所以,治疗上宜清热利湿与疏肝利胆并用而肝胆同治。

②精神情志异常:肝主谋虑,胆主决断,谋虑必须决断,决断又来自谋虑。两者功能失调,就会发生情志病变。如,肝病及胆则胆气不宁,可出现虚烦不寐,或恶梦惊恐,触事易惊,或善恐

五,肾的病机

1.肾的生理病理特点:肾为水火之脏,藏真阴而寓真阳,为先天之本、生命之根,主藏精、纳气、主水,开窍于耳及二阴,其华在发,与膀胱相表里。故肾精充足则骨强、齿坚、髓满、脑灵、耳聪、目明;命火充足,则五脏六腑的阳气旺盛而生机勃勃。所以,凡是有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常,脑、髓、骨以及某些呼吸、听觉、大小便的病变,多与肾的生理功能异常有关。

肾为人身元阴元阳秘藏之所,元阴元阳为人体生殖发育之根本,只宜秘藏,不宜泄露。固秘则能维持正常的生理功能,耗伤则根本虚衰,诸病由之而生。所以,肾的病理变化是虚证多而实证少。

肾脏水中有火,阴中有阳,阴平阳秘,功能正常。其病则主要表现为水火阴阳失调,但水火阴阳失调又有虚实之分。因邪实而发病者属实,如外感寒湿,或湿热困于肾,病多为实,实证日久则由实转虚。因正虚而发病者属虚。肾虚有阴阳之别,精亏气虚之分。但肾虚日久,必致由阴及阳,或由阳及阴,而成为阴阳两虚之证。

肾为人身阴阳之根。肾脏病变与其他脏腑的关系甚为密切。五脏之伤,久必及肾,而肾病又必影响其他各脏。

2.肾的基本病理变化:肾病多虚证,一般分为阴虚和阳虚两类,

(1)肾阳、肾气失调:肾阳、肾气失调主要表现为肾阳虚损,命火不足和肾气虚衰,封藏不固等病理变化,表现为全身性生理机能衰退·、水液气化功能的障碍、脾胃生化水谷精微功能的紊乱、生育功能衰退和肺气出纳升降功能失常等。

①肾气不固:肾气不固又称下元不固,是肾气虚衰,封藏失职的一种病理变化。多因年高肾气虚弱,或年幼而肾气不充,或久病而肾气耗伤等,使肾气不能固摄封藏所致。临床上以精关不固而遗精、滑精、早泄,膀胱失约而小便失禁、尿后余沥、遗尿,冲任不固而月经淋漓不断,或崩漏、带下清稀、小产、滑胎,以及肠虚滑脱而久泻不止,大便失禁等精、尿、经、眙、便等固摄失调为特征。

②肾不纳气:肾不纳气是指肾气虚弱不能摄纳肺气的病理变化。多因劳伤肾气,或久病气虚,气不归元,肾失摄纳所致。以短气、喘息、呼多吸少、动辄气急而喘甚为其临床特征。肾不纳气,多见于咳嗽喘促历时已久的患者,常以肺气虚为前奏,病久累及于肾而成,是肾气虚的一种综合表现,以上盛下虚、呼吸困难、呼多吸少、动则喘促加剧、气不得续,且伴有肾阳虚或肾阴虚的某些表现为其特点。

③肾阳不足:肾阳不足又称肾阳衰微、命门火衰,多因素体阳虚,久病不愈,或年老体弱,下元亏损所致。肾阳虚损对肾的生理功能影响,主要表现在:一是生殖机能减退而男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕;二是水液代谢障碍,肾阳虚衰,气化无权,开合失度,则发为水肿,或尿频、尿闭;三是水谷精微化生减弱,因命门火衰,不能温煦脾阳,脾肾阳虚,则运化功能失职,可见下利清谷、五更泄泻等。

(2)肾阴、肾精失调:主要反映在肾精不足、肾阴亏虚、相火妄动等方面:

①肾精不足:肾精不足多由禀赋不足,或久病失养,或房劳过度,损耗肾精所致。肾精关系到人体的生殖和生长发育能力以及血液的生成。故肾精不足的病理变化为:一是生殖机能减退,如男子精少不育,女子经闭不孕;二是生长发育机能障碍,如小儿发育不良或迟缓(如五迟。即立、行、发、齿、语等发育迟缓)、五软(头、项、四肢、叽肉、口等痿软)、囟门迟闭,以及“鸡胸”、“龟背”等。成人则可见早衰,如发脱齿摇、耳鸣健忘、足痿无力、精神呆钝等;三是影响血液的生成,肾精不足,精不化血,则可致血液不足等。

②肾阴亏虚:肾阴亏虚又称肾水不足,为肾脏本身的阴液亏损,多由伤精、失血、耗液,或过服温燥劫阴之品,或情志内伤,暗耗精血,或房事不节,以及久病伤肾,真阴耗伤而成。肾阴亏虚则形体脏腑失其滋养,精髓阴血日益不足,肾阳无制则亢而为害。故肾阴亏虚的病理变化,一为阴液精血亏少,如腰膝酸软、形体消瘦、眩晕耳鸣、少寐健忘,或女子经少、经闭等。一为阴虚内热或阴虚火旺,如五心烦热或骨蒸潮热、口干咽燥、颧红、盗汗、舌红少苔,或相火妄动,扰于精室,而阳兴梦遗,迫血妄行,则崩漏等。

肾阴虚的特点是既有肾虚之象,又有虚热特征;而肾精不足但见虚象而无明显的虚热征象。

③相火妄动:相火妄动是阴虚火旺出现火迫精泄的病理变化,多由于肾水亏损或肝肾阴虚,阴虚火旺,相火不能潜藏而妄动。其临床表现除阴虚火旺之象外,以性欲亢进、遗精早泄为特征,常具有火逆于上的特点。

综观上述,肾之病理变化,虚多实少。其寒为阳虚之病,其热为阴亏之变,故肾虚之害,分为阴虚和阳虚两类。阴虚或阳虚之极,又可出现阴损及阳,阳损及阴之害,终致阴阳两虚,精气俱伤。

3.肾病与其他脏腑的关系:肾为先天之本,肾阴肾阳为人身阴阳之根本,故五脏有病,久病必伤肾;而肾病亦易于影响全身各个脏腑。

(1)肾与心、肺、脾、肝的关系:如前所述,肾阳不足与心、肺、脾的关系较为密切,表现为心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚等。而肾阴不足则与心、肺、肝的关系较为密切,表现为心肾阴虚、肺肾阴虚和肝肾阴虚等。

(2)肾与膀胱:肾与膀胱经脉相连。肾阳虚气化功能减弱,则膀胱排尿不利;若肾虚固摄作用不足,膀胱失约,则可见小便失禁或遗尿。尿液的贮存和排泄异常,主要为膀胱的病变,如膀胱湿热,气化不利,而现小便赤涩,甚至尿血、癃闭等。膀胱气虚,失于约束,每见小便频数,淋漓不尽,小便失禁或遗尿等。但是,膀胱的贮尿和排尿功能,依赖于肾的气化,小便异常除与膀胱有关外,还与肾的气化功能有关。临床上,一般以实证多责之于膀胱,虚证多责之于肾。如,老年人常见的小便失禁、多尿等,多为肾气衰弱所致。

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