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邓中甲 方剂学讲稿 08 方剂的配伍(一)

方剂学 08讲 方剂的配伍(一)

上节课讲到在遣药组方阶段,很关键的两个环节。一个是把握方剂组成的基本结构,这君臣佐使的规律,第二个是配伍技巧,在这章当中,第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。

配伍这两个字,配,它有组织和搭配的意思,药物组织、搭配成一个方剂。伍有队伍、序列的意思。做为配伍来说,我们是利用药物的功用,它各有所长,因为药物既是多功效的,彼此之间,功效都有各自的特点,这种特点,它各有所长,各有所短,所以要通过合理的组织,合理的配伍,能够调整它药性的偏性,制约它的毒性,减缓它的毒性,增强它原有的功能,或者改变它的原有功能,消除、缓解它对人体的不良因素,发挥它的作用,有相辅相成的,有相反相成的这种综合作用,使各具特性的药物群体组合成一个有机整体,以符合辨证论治的要求。

总的目的是符合辨证论治、能够针对病机体现治法,这样的一种运用药物的整合过程,中医学称它为「配伍」。这是配伍的一种含义,用药物通过配伍合成方剂,具有一种相辅相成,或者相反相成,产生这样的综合作用,这样使得全方成一个有机整体,以符合辨证论治符合针对病机、体现治法的这个基本要求。 这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。那我们就要讨论一下,单味的多功效的中药,中药大多数都是多功效的,虽然单味药从现在观点来看,含有多种成分,而且在制剂过程中,比如说汤药,煎熬过程中,它各类成分彼此还会发生作用,它这个功效,多功效的发挥方向,我们需要的往往是部分功效,那样呢,怎么控制这个功效发挥方向,是一个很值得研究的问题。

那么药物功效发挥方向的控制因素,第一个就是配伍环境,这个很重要的,是个配伍环境。配伍环境就是说药物通过配伍,控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多,上节课谈到的黄柏配伍苍朮以后,它就可以治疗湿热痹症,湿热痿症等;通过配伍知母以后,又擅长于清虚热、降虚火,就成为一种滋阴降火的基本结构,或者说常用的一种组合,这就是通过配伍环境,控制它这个功效发挥方向。 当然,单独用这个药有没有这类作用,有些实验证明也会有,但是就是说通过这种配伍以后,控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。

比如象柴胡,我们常说它三大功效:它发散是个解表药,同时它疏肝理气又能够升举清阳。 发散的时候往往配伍,它配的,比如说柴胡川芎相配,川芎也能发散,由于柴胡的发散的层次要比象麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些,所以柴胡往往提它为解肌,而且作用在半表半里,散半表之邪。羌活这一类,它作用于太阳,散表,那层次呢,柴胡就深一些,那它配伍往往就是说,如果说和川芎相配,又兼顾到气血并调,又能够通过散表联合起来,止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用,应该是《五十二病方》就认识到了,但是后世逐渐地通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散,这么固定下来。柴胡配防风,这一类羌防类的,基本上就是说,方向就定的走向发散方向,控制向发散方向为主。

作为疏肝理气药,涉及到肝脏,针对了肝气的郁结,或者肝气气机运行不畅。用它疏肝,要考虑到肝脏的一个生理功能,古人强调肝为刚脏,体阴用阳,特别强调阴阳的平衡,特别害怕阴血不足造成的阳亢,因为肝脏的一个生理特点,李忠梓在《医宗必读》里讲,“肝,东方之木,无虚不可补,补肾即以补肝”,它的意思,肝多实证,但反过来,“北方之水”,指的肾,“无实不可泻,泻肝即以泻肾”,就是说肾多虚证肝多实证,那肝没有虚证吗?我们说肝血不足,肝阴不足,实际上肝血不足,从治法上大多数是从益气生血,或者补肾精的精血互相转化来治。而肝阴不足,往往和肝肾阴虚,用滋水涵木的方法来治,直接补肝的方法很少使用,补肝虚,就拿四物汤一类里面的结构,熟地滋补肝肾,带有滋水涵木的特点。

那肝多实证,为什么强调它多实证呢?肝以疏泄为功用,藏血为体,体阴用阳,强调两者协调平衡,如果说肝的功能虚弱,疏泄不及。按其它脏器来讲,疏泄功能的衰退是属于一种虚证,但肝脏的疏泄不及,它往往表现形式是以实证形式表现出来,而且很容易向实证方向转化。

肝气郁结不舒,是疏泄功能下降,它疏泄能力下降,表现出来的胁肋胀满,情志不舒等等,都有一种实证的特点,而且很快郁而引起气机上逆,或者郁而引起化热、化火,之所以认为肝多实证。

当然阴血如果不足,也会造成肝的阳亢,所以特别强调肝是刚脏,体阴用阳,强调平衡问题。因此用在疏肝的方里面,柴胡一般都要用柔肝养血相结合,所以柴胡配芍药,就形成了调肝的最基本的结构,从汉代张仲景的四逆散,柴胡、白芍相配,当时用于外邪侵犯人体,在入里过程当中郁遏人体阳气,使阳气不能布达四肢,造成的阳郁四逆证,当时是主要用于这个方面,到后来,宋金元以后,这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构。四逆散大都用于肝脾失和,柴胡、芍药是调肝的一种基本结构。因为柴胡恢复它的疏泄,芍药针对藏血,阴阳双向调节,符合肝脏生理特点。所以要用柴胡疏肝,不管是四逆散,逍遥散,柴胡疏肝散,很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用,这个结构是调肝的一种基本结构。

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这个配伍环境下,决定了柴胡功效向疏肝方向发挥,所以它有一个配伍环境的一个决定,不能说就写个柴胡,它有没有理气作用?它有理气作用,但是你在针对肝脏的,恢复它疏泄这方面的,疏泄肝脏气机应用当中,针对肝脏生理特点,充分考虑到疏泄和藏血兼顾,才是一种理想的组合。

柴胡用来升举清阳,升举清阳多和升麻相配。这里面它也有它的一个作用机理。作为升麻、柴胡来讲,认识过程,历史上有个过程,我前面说了,在仲景时代,这柴胡认识到它止痛,这是从《五十二病方》开始就认识的,从《伤寒论》的用法,以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题。象升麻来讲,升散很早认识到了,仲景方里开始用它的升散。在唐代,对升麻清热解毒的作用很重视。到了金元时代,升麻、柴胡的结合,认为是一种升举的,特别是对虚证升举的理想结构。当然像普济消毒饮这些用升阳散火,联合用也有的。但是从对脏腑的气机的升举来讲,它是根据中医基础理论来的。李东桓是强调补脾的,补脾胃,补土派,作为人体的气机升降来说,整个的五脏六腑形成一种整体平衡,和各系统自身的平衡,有这两个特点。

人体的气机升降中间,有三组主要矛盾。

一个是心和肾,肾藏精,心藏神。心神可以控制肾精,如果心神发生问题了,也可以引起肾精的变化,心动则神摇,神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中,对心神、肾精的一种调节,精和神它本身是生命的基本物质,以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素,所以把它叫做升降的根本。古人说,心肾,心火下交肾阴、肾水上济心火。这里的水火,本质上是心神。

这的问题说起来就复杂了,心火怎么是主要反映心神呢?人体之火有两把火,一把是肾脏的,叫相火,命门之火,一个是心脏的君火,君主之官,它这个火是君火,古人很朴素地认为火对于人类非常重要,最基本的两大功能。一个是属于温热功能。能量、能量来源、热力的来源,所以说五脏之阳气,非此不能发肾阳,命门之火,是全身热力来源。另一把火也是非常重要的。是对外在世界的一种反映能力:君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心窍。心,形状像个荷花,还没开方那种荷花,莲花。你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的那这个就是表示佛祖心中留。心里面有个窍,心窍。那火通过心窍照出来,照到什么,就反映到什么。所以人的君火的作用,“涵藏于心,烛照万物”,能对外界正确的反映。不正确就产生两种可能:

反应错了,那是神智错乱了。 还有一种可能,照不出去了。照不出去就两个原因,一个原因火慢慢地物质基础不够,要灭了。虚证,精血不足了,物质基础不够了。还有一种可能是什么,心窍被闭上了。照不出去了。比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍,当然还由于封建时代的意识,君不受邪,要有代君受邪的,所以有的又叫心包,外围的那层,也叫心窍,那是烛照万物的直接那个窗口,照出去那个口子蒙蔽住了。由于心要清静,最怕秽浊,所以凡是神智昏迷,神志异常,兼加痰浊,秽浊越多,昏迷程度越深;昏迷程度越深,开窍当中豁痰开窍这一类药就用得越多。比单纯的热邪,邪热蒙蔽,从昏迷深度来说,是不如这种痰热蒙蔽,痰浊蒙蔽,这就是这个心火下交肾阴失职的君火,出现心神对肾精的控制失职。

肾精,肾水要上济心火,使心火不亢,心火下交肾阴,使肾水不寒,形成了一种升降的对立统一。所以治疗很多心肾病变,采取交通心肾,交通水火,水火既济,这是升降的根本,涉及到生命的最基本物质,和最基本的控制能力。

人体升降第二组矛盾呢?脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴,有的叫中枢,过去叫轴。每个车上都有根轴,这根轴是起什么作用,起平衡作用,脾主升清,胃主降浊。由于它在中焦,所以这一个升降,涉及到全身的升降的一种平衡,其它脏器的失衡,往往影响到脾胃的升降的失衡。 这是第二组,升降,叫它升降之中轴。

第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮,外面两个轮子。肺其位居上,其位居上的它以降为主,虽然它宣发向上向外,肃降向下向内。自身形成对立统一。在整体中,它又是以降为主。因为它的降,它才能够使得人体气血津液由上达下,下行。既能通调水道,又能助心行血。 肝呢,居下焦,下焦主疏泄,广义的疏泄,包括了向上向外的升发,包括了向下向内的疏泄,狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义,所以这一点,疏泄升发构成了肝脏自身气机升降的平衡,同时在整体当中,肺的肃降、肝的升发,又形成一个整体的平衡。

在生理上,大家都有这个体会,两个人一生气吵架了,肝的升发,升的发太过,大家一劝,不吵架了,吵架停止了,气喘还在不停的进行,为什么?肝脏升发太过了,肺气降不下来,这样两个对立统一,互相有个制约问题,如果肺气不能正常肃降,降不下来,升发也会异常。你感冒风热,可以头痛目赤,肝升发太过,肺气不降,在咳嗽,肺气降不下来,降不下来制约肝的升发,不够,它就升发太过、

咳喘的病人会胸闷,肝疏泄会受到影响,所以我们在治疗咳嗽,你看很多用药里面,桑菊饮,桑叶和菊花在里面做君药,疏散风热,疏散风热药太多了,大家看中药学上的疏散风热的药很多,为什么偏偏选这两个药,这两个药归经都是既过肺经,又过肝经。既能够清肺、肃肺,清肺包括疏散风热,肃肺,肃降肺气,止咳,又能清肝、平肝。所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤,体会一下这两个方里都用桑叶和菊花,就理解这种配伍结构了,就理解这种配伍结构的意义。否则你一说桑叶、菊花疏散风热,当然了,桑菊饮是疏散风热的,那你就没有古人精心选择这种药物配伍,它的目的。

就把这种配伍的技巧这个环节,把它忽略了。在升降的,刚才说到三组,你看,一个升降的根本,一个升降的中轴,一个升降的外轮,有点像什么?有点像一架生命之车。古人没有现在的汽车,有个圆的方向盘开着跑,古代是拉着类似于,不管再早的战车那一类,到后来的车,基本上都是两根杠杆,两个轮子,中间一个轴把它连起来,成为车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降。作为升来讲,最主要的气,一个肝气的升发,一个脾气的升清,这是最主要的两股气,至于当升麻的作用可以协助脾的升清,升脾阳,肝呢,可以帮助肝的升发,升发肝的清阳,作为脾的清阳、肝的清阳同时升发起着协同作用,当然升举能力最强了,对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中,到李东垣时代开始成形,以后这两个结合升清成为一个基本结构。

所以从柴胡这个例子来看,配伍环境,决定了它功效发挥的方向,决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构。象我们讲这个多功效的药物,比如说桂枝,调和营卫,调和阴阳,这都是在桂枝芍药同用的情况下,古来这些方很多。后面讲到桂枝汤,要讲到它调和营卫,也调和五脏阴阳,这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。你用它来止痛,现代药理实验也证明,桂枝和细辛同用,从古代的当归四逆汤,仲景,到孙思邈这个独活寄生汤,这里很多方都是桂枝和细辛同配,现在实验也证明,它镇痛效果提高很快,比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那,病人头痛,你说我加减,写一个它是止痛,它是在什么配伍环境下,向这个方向发挥作用呢?它又受这种配伍环境的影响。

象用桂枝温阳化气的方很多,不管是苓桂朮甘汤、五苓散,都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍,这结构后面接上那尾巴不同,功效、作用部位也可以变化,这基本结构加甘草,就是苓桂朮甘汤。中焦呢,中焦阳气不足水饮内停,如果猪苓泽泻配上去,作用点就变成在下焦了。还是阳虚不化,水失助潴留,但是在下焦。所以它是一种基本结构,后世应用这类结构就很多了。很多衍生出来的后世方剂。

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桂枝如果我侧重用它来平冲降逆,属于这种阳虚,虚寒之气之上逆的,那桂枝甘草汤,因为这是内生之寒,温必兼补。桂枝甘草相配。如果阳虚,兼水湿上逆,水气上逆,和茯苓相配,这是常用的,而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍,还和它用量特点有关。

如果要用桂枝用它温经活血,或者丹皮,或者桃仁,都要这一类的相配。这一类方,你看它一出现,肯定它是朝那个方向去的。

所以从这个桂枝多功效的配伍,配伍环境决定了它功效发挥方向,当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候,不管是麻黄汤,大青龙汤,小青龙汤这些,一看这个结构,那绝对是风寒较重,发散风寒。相当于附子无姜不热,桂枝、麻黄相须,它才是能够增强这个发汗作用,为什么呢?你看发汗的机理,阳加于阴谓之汗,汗为心之液,从阳气蒸发阴液出来的过程,成为汗的过程,因为出汗是手段,目的是祛邪。出汗的过程要经过哪些?要经过阳气作用,温分肉,肥腠理,司汗孔开合。这样出来。

桂枝擅长解肌,解是松动,肌是分肉,肌肉和肌肉之间它有膜,隔开分肉,实际上它属于三焦系统。然后到皮肤,皮毛,才有腠理毛窍,麻黄擅长于开窍腠发汗,腠理毛窍,强行打开腠孔,桂枝擅长于松动分肉,蒸发阴液向外,所以叫解肌发汗。如果单用桂枝,单用麻黄的药,发汗力量都不大,那《伤寒论》里这类方很多。用桂枝有七十多个方,用麻黄都有十几个方。那就是说这两个连用的时候,大大增加这种发汗解表作用。古人不像我们有现在这个逻辑分析,非要这样一步一步,那个时候你想,竹板上刻字,说多了话刻起来好麻烦。简要。到后来归纳它都叫相须。实际上是一种协同作用。这就是配伍环境,指挥了它的功效发挥方向。这些例子,历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。

第二个,用量特点也是我们要充分重视的。中医的用量,包括用药的用量,包括诊断中间中医也有它的量的概念。这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量。而主要谈,用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物,它多功效,往往受它的,既受配伍环境影响,也受用量特点影响。象较体现古人配方规律的,用茯苓它有平水气上逆,平冲降逆作用的话,量都很大。你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的,都有水气上逆这个特点。就柴胡来说,柴胡用在发散,一般来讲,仲景都是用到他用量范围的较大量。三钱以上,或者三两以上。发散,散半表之邪。后世很多医家用柴胡,在他本人用量范围,都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用,有些医家,它不是用在散邪,它要经过炮制来控制它的因素,后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向。多种因素的控制。作为疏肝理气,一般都是中等剂量。

我们现在用柴胡,你用到15克,绝对发散了。走表,走半表半里,发散去了。散半表之邪。用到9克,12克,这一类,那疏肝理气,中等用量。你方开对了,你用量用得很大,现在有些用量是盲目用量,越用越大。根本不考虑不同的药量,对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举。不同的医家,你看李东垣用在补中益气汤,张景岳用在举元煎这一类的,里面有升举的药,张锡纯用在升陷汤里一些升举的药,都是小量。张锡纯算是用量大的医生了吧,石膏这些,有很多一斤一斤地用,但是他在用在升陷汤里面,一看那比例上,一钱。在他用量比例,就是很小的。所以要升举清阳,要小量。一个方开对了,所以我有时出题考试学生,补中益气汤处方分析,或者判断题,病案,出个补中益气汤证,下面开个补中益气汤加减方,我故意把柴胡用量开到10克以上,就看你学生是否改得了这个错误。

那就不同的用量范围,决定了功效发挥的不同方向。这种情况多。我们常说那银花,银翘散里用它来轻清宣透,清凉解表。但是整个银翘散,你看银花、连翘好像是用一两,但整个作成散剂以后,一次只抓出来总量的六钱,很小呀,分到银花连翘头上相对小了。但是你要看,银花、连翘用在清热解毒功效的发挥,治疗疮疡肿毒方面,一般最小用量都是五钱。很多一两、二两地用。所以现在你看,一开到清凉解表方的时候,银花、连翘很多30克30克那么写。当然它可以解释现在药物质量差,是不是全差呢?是不是这种用量的功效控制不住方向。至少说明你心里不明白。药量对药物多功效的功效发挥方向的控制这个作用不清楚。

所以用量特点是很重要的。比如陈皮这个药,它基本上大家用起来,有点像甘草这个和事佬一样。很多方剂里有。特别是像汪昂《医方集解》里面,喜欢到处添陈皮。但你不要忘了,他添的量不多,起到一种行气化湿,特别有一种舒展气机的作用。所以人们说它欲升则升,欲降则降,欲泄则泄,欲补则补。学生有的时候问,这个究竟是什么作用?陈皮是个什么作用?我想了想,给他们打个比方,比如说,它这种理气以后当然增强这个理气以后调整功能,增强补泄作用,这有时候还好理解一点。补药用它可以补而不滞,泄药用它舒展气机。气行则消除病理产物顺利,气机舒畅则容易达到效果。

升降呢,你说它究竟是升还是降?它有点像什么呢?你看大家在建筑工地上,地上打个洞,拿纲钎直照往下打,打得下去吗?都要往下敲一下,摇两下,又敲一下,摇两下,它就向下。如果地上钉了一个木桩,或者钢钎钉在地上,你要把它拔出来,光是直着往上拔,拔得出来吗?拔不出来。你需要拔一下,摇两下,再拔一下,摇两下,它就出来了。我就说,这种升降当中,陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用,欲升则升,欲降则降,能够增强它这个方面功效发挥。但是这个是用量不大的。基本在方中都是作佐药这一类的。

如果它要来作君药,像橘皮竹茹汤,那里面要注意用量特点。它来和胃,这种理气作用,像和胃这个,降逆这方面,治呕吐。这方面用都是大剂量。现在一开都是20克以上,它才有效果。包括竹茹这些,虽然很轻,你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行了。要注意它的用量特点。一个方要注意用量特点。

有的学生方背了不少,到临床开出来的药很清楚,用量上不知道。你说它那个效果怎么能好?这就是动手能力。所以老在说学生动手能力,不是光是在一个你会量量血压,你会打打针,输输液,你会作现代诊断那一套,中医的动手能力,这个锻鍊。包括理论提高和实践当中的应用。像这一类的,由于一些教学的特点,不强调这个。那谈何动手能力呢?所以用量特点是多功效单味中药,在功效发挥当中,控制因素里的很重要一点。我想通过举一些例子,在掌握中药基础上补充这一知识,对于后面方剂结构分析有一定好处。

第三个炮制方法,这点可能都比较清楚。中药学里面药物都有相应的炮制。现在作为中药学很少,离临床实用差得比较远,还要参考有关的书籍,有关医家的医籍。作为方剂学上面,很多要忠于原书对这个药的炮制方法。要注意这个。所以像跌打损伤里面,很多方大黄用的量都很大。那为什么它的功效方向,不是主要向泄下发挥呢?它往往酒制,用酒制走血分。它反而泻下作用就减缓了。当然后面还要讲煎服法。煎服法它又不是后下。所以它加上这个以后,就控制它向血分。活血化瘀这方面去了。因为它指挥它功效方向,这个和炮制也很有关系。

我们刚才说像柴胡理气,它这个作用气分当然为主。你要控制它的话,它向血分去也用酒,用酒制。为什么李东垣的复元活血汤,他用柴胡用得很好。同一个人。升举用量很小。他用生柴胡用量很小,升举,他用这个复元活血汤,跌打损伤用柴胡,用量五钱,这在李东垣用量的范围内不得了。那是大剂量。他这用来治疗跌打损伤引起损伤胸胁,痛不可忍,所以炮制方法决定了一个功效发挥方向。

这里例子太多,只能简单举一点,为什么枣仁炒一炒治失眠,如果生的,它治好眠,所以开那个方子上面,没有炮制的规定的话,怎么不影响功效发挥方向?

我们用麻黄,生麻黄发散,炙麻黄宣肺平喘止咳这方面擅长。如果风寒感冒,既要发散,又要宣肺,发散不想它太重,那开麻黄绒,药店里不是有那个东西,咚咚咚一敲,麻黄油挥发一些了,那减缓它发散力量。那就发散、宣肺兼顾。麻绒,这类简单的炮制方法,都对它的功效有直接的影响。所以过去的中医很多,自己家里比如开个药房,过去传统是这样。它用哪个药,用什么炮制?它都会把握。那就形成一条龙的服务了。这是保证疗效的很重要的一些因素。当然,按这类的一张方开下来,配伍环境,用量特点,炮制方法,再结合后面煎服方法,剂型选择等等。你说你五分钟开个方,你行不行?不可能。再说用电脑,也不可能。也是仔细要琢磨分析的,根据每个人的病情。

邓中甲 方剂学讲稿 08 方剂的配伍(一)  中医基础理论讲稿 第3张

煎服方法前面我举过一些例子了。煎药、服药方法。对功效发挥方向的影响。这个方向,还包括对副作用产生不产生这个影响。比如《内经》说,“治寒以热,凉以行之。”“治热以寒,温以行之。”服法方面的反佐用法。这个临床上很实用的。你要服用这种温药,姜桂附这种温热药。你把它放凉一点,不要乘热喝。药大家有些都叫乘热喝。有些不能乘热喝。放凉一点喝,副作用小。临床反映得很小。所以这个服用方法,那是医生开医瞩的时候,叫病人应当遵守什么?对于你功效发挥来说,是个很重要的因素。

煎药方法,我们谈了像银翘散一样,煎时间长了,就不是治疗风热外感的方。就是倾向于清热解毒方面的作用。这类对于煎药来讲,服药来讲,古方里很多很认真,如九味羌活汤,同样的方,同样的量,原书在《此事难知》里面,记载张元素的用法,它要“急汗热服,以羹粥投之;缓汗温服,而不用汤投之也”。急汗,病很重,外感风寒湿较重,那就急汗,要它发汗,那就要热服。热服就是趁热喝下去。同时还要仿照仲景方法,喝点热稀饭,或者热开水。帮助发汗。缓汗温服,它是指的对这个病比较轻,风寒湿邪比较轻,开了这个方以后,服药的时候温服,不要趁热,不要太烫,温的时候喝。而且你也不用汤投之也。不用喝稀饭,喝汤。你看,这同样一个方,服用方法不同。它功效发挥的大小有影响。直接影响到你的疗效。

当然还有一些情况,服法和注意这些使用来说,比如有个常用药叫吴茱萸,吴茱萸大家都知道,常用药。它既能疏肝,又能温肝胃之寒,还能降逆,降肝胃浊阴之气上逆,很好的一个温肝胃,降浊阴,这样一个药,本身是可以治疗胸闷,肝经浊阴之气上逆,胸闷、头昏、头痛。也有和胃降逆止呕作用。但它的副作用反应的现象也是这个,副作用反应出来,喝了以后,有时候过了一二十分钟,开始头昏、胸闷、恶心就开始出现。那病人就不敢吃了。他说,我本来就这方面不舒服,现在更厉害了,不敢吃了。

发现这个问题,我是在八十年代后期,八八、八九年,带年轻老师一起到基层看病去,我们四川省有个剑阁县,这个地方盛产吴茱萸,他们说都拿到外面去卖了。收购药材的很多都跑到这个地方买,但我想起来我在药房,我在看病时开的方子,开了两天,药房就说吴茱萸缺货,没了。吴茱萸应该是用,六陈,歌里面,陈者良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸,这是要放一放,不是新鲜的拿下来就用,陈者良,要陈久一点才效果好。

我说你们这里这么多,你们怎么不会自己也用呢?自己又不买,卖出去当然是可以的。但是你们卖得太便宜了。我了解,成都荷花池药材市场全国有名,吴茱萸当时是128块一公斤,当时价,八十年代。他们那里卖出去15块钱一公斤。我说冲这个价,我都愿意到这里来做药材生意了。所以很多人到那里去收购吴茱萸,你们为什么不用?后来有一次给他们讲座,一个小时,就是县里学术讲座,用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说,有特定的一些要求,它可以控制它的毒副作用,减轻它的毒副作用。比如说,有三个方面,过去也是书上、教参这些,你看其他医生都应用了,

首先一个,喝吴茱萸不能够乘热喝,要放凉一点喝。这在《内经》告诉我们的。吴茱萸是大辛大热的,治寒以热,凉以行之。服法上的反佐。

第二点,用吴茱萸最好配黄连。这多少年人们总结到的一种配伍规律,不仅仅左金丸里面这样配伍,而且反过来,左金丸里的黄连和吴茱萸有个相恶配合,黄连在实际应用中,可以减弱、控制吴茱萸的毒副作用。同用以后副作用会减轻。现在包括吴茱萸汤这一类,当归四逆加吴萸生姜汤这一类,我用吴茱萸,写了吴茱萸我后面都跟一个药,跟个黄连,写上吴茱萸,比如开六克,吴茱萸不适宜太多,6~9克这个就不错,后面总开个3~4克的黄连。就像我开附子,后面都跟着芍药,这个配伍环境能够控制它的副作用。这是第二个要注意应用的。

第三个呢,喝了这个药以后,先关照病人,喝了药你在床上躺20到30分钟,休息一下。他可能能接受。而且躺的时候,如果出现胸闷,有点头昏,告诉他这是正常的,一会儿就过去了。讲这么两句关照的话,大有好处。你如果不说这个,他一喝,药物有的这一些反应,它出现了。他一想,哎呀,我吃这个药以后头昏胸闷厉害了,肯定这个药出问题了。喝了一道,下一道煎熬好不敢喝了。你要是告诉他有这种反应的可能性,你躺一二十分钟就过去了。那他一喝,躺了,如果有一点这个感觉,唉,这医生估计得还挺准,以后他更有信心吃你的药。所以讲不讲一句话的效果很不一样。

目前来说,用方涉及多种因素,刚才涉及到一些医嘱了,现在大家注意很少,很少教给学生,大生产教育,课堂上这些实用的东西涉及得少了。所以在这类不知道的情况下,你往往遇到病人来,唉呀,我头昏胸闷更厉害,还想吐,你这药是不是开错了。年轻老师一听就是无所措手足,所以这一类,煎法、服法,它是直接影响到功效发挥的方向。

剂型选择也很重要,九味羌活汤为什么叫汤?如果读那个原著,多读几行字,你就会发现,后面写的这个方,九味羌活汤治杂病如神,包括了痹证,里面写了,痹证。而且治痹证它说,“用丸有效”。用丸剂更好。要用丸剂才有效。所以七十年代曾经出过九味羌活丸,主治里头一条还是写的治感冒,外感风寒湿,人们就说,九味羌活丸这个治感冒好像效果差,我记得我工作当时那个医院,曾经买来九味羌活丸,卖不掉,过期了倒掉。那个年代。后来慢慢我教方剂以后逐渐慢慢才恍然大悟,那是用于痹证要作丸剂,痹证和感冒是两个病。治法上一个是用药时间要长,痹证不是你一付药两付药就好了。

所以不同的剂型,后面要讲到剂型,剂型有它适用的一个标准。不同病、不同药、不同特点,采用不同剂型。并不是单纯一句剂型改革口号,什么都适应改革。改革当中要适应它,这是我们科研需要研究的。既保持疗效,又要方便服用。这个才行。但这其中的份量里面,疗效是第一的。不是光方便。方便就拿一些那药嚼就是了,对吧?你会作这剂型的选择,剂型是历代的医家,我们的祖宗们,一代一代摸索出来的成果,现代化以后,我们手段更好了,那你应该更方便服用,更节省药材,同时疗效更好,这才是前提。所以象剂型不同,这个是不同。后面因为剂型更换变化还要讨论,还要讲,所以这里就举这一个例子。

所以药物功效发挥方向的控制因素很多,我这里仅先总结这几个方面,因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂。大家在学习、讨论、讲解,研究方剂时最关键,一定要注意。否则是你讲的书上的方,而不是讲的实用中的方。这是有区别的。学生虽然全背下来了,回去他用不一定有效。所以有些对方剂的疗效,学生动手能力这些,我觉得这些都是实在的,具体的。

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