Skip to main content
 第一健康 » 中医

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容

2021年11月16日110第一健康百度已收录

点击下边链接,听课程音频:[憨笑]

中医诊断学的主要内容

第01 讲 绪论:中医诊断学的主要内容

(受)国家中医药管理局教育司委托,二十一世纪中医药网络中心举办,由湖南中医学院中医诊断研究所承担的,《中医诊断学》示范教学师资培训班,现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师,能够和大家在一起共同学习,我感到很荣幸。

我们这次讲课所用的教材,是普通高等教育的“十五”国家级规范教材,也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材——《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的,现在由我来担任主讲,自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。

但是,我觉得这次给大家讲课,形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定,应该是以本科院校的学生为对象,而我们本科院校的学生都是一、二年级的学生开《中医诊断学》,他们在中医里面的知识,中医诊断学的知识,都是有限的。

而我们大家基本上都是教员,对于中医诊断学,应该是比较熟悉的。所以在这种情况下,要把这个课程讲好,还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了,而同志们希望我讲的又不(一定)能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式,以及在这种教学的氛围上,都会有一定的差距,都会产生一个错位,这个错位就会影响我们的教学效果。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第1张

同时我们这个教学,要进行全程的录像、录音,制成VCD光盘,还要在网上开展网上教学,要受到全国的同行,乃至全国中医界的检验,又要使今后学习起来能够便于接收,所以要讲这门的课难度还是比较大。

为了讲这一个课,我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体,作幻灯片。用多媒体教学,它好的地方就是知识比较丰富,形式可能多样一点。但是它(也有)不足的地方,我没有版述,教员嘛,就是一支粉笔,一张嘴,我不带粉笔,一个字都不写,讲课里面这种生动性也就受到影响,这恐怕是不足的地方。

我们这一次的教材也好,教学内容也好,幻灯片的内容也好,除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外,实际上我们全国从事中医诊断学的工作者,我们的老师,都为我们这个内容添了很多的光彩,都有他们的功劳。我讲的内容,实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验,有他们的功劳。如果有什么错误,有什么不对的地方,请大家批评,这是我的问题。

同时我希望我们这次教课,能够变成一个教学相长、教学互动的过程,大家都是从事中医诊断方面的老师,希望能够共同的启发、提问,共同的研究、商量,看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题,希望大家能够当学员一样,不要有问不答、起而不发。

我希望大家共同配合把这门课讲好,同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容,大家可能还想听一些教材以外的其他的内容,或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排,就是开设专门的讨论课,或者是另外开一次讲座,另外抽时间来开设。总之,希望共同的把这门课程学好。

下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容,分为三篇,上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论,后面有一个原文选录,上、中、下三篇里面一共有十二章,今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊,什么叫做断?所谓诊,就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查,通过我们的询问,来获取各种病理信息。什么叫做断?断是讲的分析判断,就是辨别病情,判断病情,判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子,我看这个字造得很不错。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第2张

金银花

“斷”字是什么意思?四个绞丝,这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情,各种复杂的事物,复杂的矛盾,我们要把这些复杂的事物分析判断出来,把它切割开来,旁边一个斤字,“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断,给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断,所以用了这个断字,造字我看中国文化就造得很好,这个字造得很好。

因此,诊是讲的诊察、察看、辨症,收集病情资料。断是讲的分析、判断,对病情作出分析判断,因此诊断两个字合起来,就是诊察病情,判断疾病,辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容:诊察病情,就是诊法;判断疾病,疾病的判断,特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候,对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。

我们《中医诊断学》,什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论,这些诊察判断,都要根据中医学的理论,在中医学理论的指导之下,对于病情怎么样收集,怎么样进行辨别,它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机,各种脏腑病证的归属,它实际上涉及很多理论问题。

如果没有中医学的基础理论,我们诊断就学不好。包括它的基本知识,有一些就是基本知识,就是要死记硬背把它记下来,比如说各种病的症状、证候的名称,它的概念,为什么叫头痛?没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。

所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。

原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容,第一个内容就是诊法。

刚才讲到,所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法,过去我们叫做四诊。(第一个)就是望诊,望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容,这就是望诊的主要内容。

第二个是闻诊,又分为两个部分,一个是用耳朵去听,听病人发出的各种病理声音;第二个是用鼻子去嗅,看病体有什么气味,呕吐物、排泄物有什么气味,病室里面有什么气味。包括两部分内容。

第三个是问,就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。

第四个是切诊。切诊里面最主要的,我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外,还包括按其他的部位,按胸腹、按肌肤、按四肢等等,用手去按。这样望、闻、问、切,中医过去把它称为四诊。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第3张

触诊

实际上我看不是四诊,使用了我们人的医生的几大感官,都用上了。眼、耳、口、鼻、手,就是用口去问,用眼睛去看,用鼻子去嗅,耳朵去听,用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说,应该是五诊,是不是?按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。

如果是按照我们的教材,现在把它分成了六章,就是把舌诊,因为很突出,内容也很多;脉诊,中医也有非常多的特色,内容也很多,把这两部分内容单独拿出来,(各自)作为一章,所以就有六章书了。

诊法里面包括了六章,那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?还是不叫六诊,还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到,应该是眼、耳、口、鼻、手,应该是五个诊法,那么这里面和西医相比较,西医是问诊加视触叩听,西医没有用鼻,没有用嗅觉,中医有一个嗅觉,这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。

第二个是诊病,诊病也叫做辨病,就是对疾病的病情进行判断,判断出病种,作出病名诊断,判断是哪一种疾病,最后要给它一个病名,诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴,请大家注意,我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫,我们不能叫癫痫,癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病,痫病,痫就痫,不能叫癫痫,按照中医的观点。

比如妇科的滑胎、痛经;小儿科的麻疹、夏季热;外科的红丝疔、乳癖(乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生)、脓疱疮、牛皮癣;肛肠科的内痔、外痔;骨伤科的股骨颈骨折;五官科的白喉;眼科的聚星障等等,像这些都是什么?它们都是病名,这些内容我们都是叫做病名。

那么这个病名是一个什么意思呢?实际上病名是对这一种病,所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾,它代表疟疾这种病的全过程,它有什么特点和规律。

麻疹,它的特点和规律是什么?全过程的特点和规律所做的概括和抽象,概括,并且抽象出来。这样一种表现:小孩子发烧两三天以后,全身出现疹点,然后疹点收缩、消退,这样一个病理过程,这种表现我们给它一个名称,抽象一个名称,这个病叫做麻疹。

什么叫红丝疔?有一条红线,在手上、脚上,出现一种红线,有疔疮的特点的这种表现,我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病,它所代表这种病全过程的特点和规律,请大家注意“全过程的特点和规律”。

实际上要把这个病字弄懂也不太容易,不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念,这个概念越广的概念,越难下定义。比如说我们讲“人”,大家每天都看到是人,但是什么叫做人,有一个人就写过一篇文章,他说“我不是人”,为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。

他说他是高等动物还是对的,但是他说直立行走他受伤了,他躺在床上不能直立行走,所以说他不是人;文化革命的时候,他不能有自己的思想,不能讲自己愿意讲的话,所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具,我穿的衣服,吃饭用的碗,写字用的笔,睡的床铺,所有都不是他自己制造的,他这一辈子都没有制造过工具,所以说他不是人。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第4张

那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到,全世界有五六十亿人口,但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易,什么叫疾病?

对这个疾病的概念我们过去中医叫什么,怎么叫的?阴阳平衡就是健康,阴阳不平衡了,阴阳(平衡)关系被打破了,这就是疾病。阴平阳秘,这就是正常的生理现象,这就是健康,相互协调的。阴平阳秘打破了,阴阳不平衡了,这就是疾病了。这个概念很抽象,很难下结论。

世界卫生组织关于健康有一个结论,健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态,这就是健康。在躯体上他没有病,精神上也没有痛苦,社会有良好的适应能力,这就是健康。所以疾病是和健康是相对的,疾病和健康相对。

实际上,世界卫生组织这一段话,健康对健康之间的,就给医学,现在的医学模式是不是就有一个新的定义,改变了?原来是纯生物的医学模式,就只看人体有没有病,就看形体上有什么改变,找到病源体,像我们袁局长讲的,找病源体,找形体的结构改变,只看到这一部分,把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。

所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面,这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上,这个医学模式在中医看来,仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式,是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?

并不完整,应该还要加上自然。人与天地相应,天人合一,受到了自然环境的影响,它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说,应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来,我们中医对这个问题的认识上有它的科学性,强调形神合一,人与天地相参,这就是我们中医学的医学模式。

所以疾病,我们知道了健康,怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。

实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。

那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。

对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是:健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第5张

那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了,什么是健康?我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。

“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括):吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。

你把健康的人确定下来,然后减去疾病。他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。

所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。

而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经在前面提到了,全过程的特点,什么特点?比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。

这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论。

所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。

那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:“全过程的特点与规律”。讲这九个字,请大家把握住。这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。

第三个是辨证,这是中医最具特色的。辨证,就是要辨别证候,确定证名。辨别它的这些证候表现,对这些证候表现,恶寒,发热,头痛,身痛等等这些证候表现,首先对它进行辨别,并且要确定一个证名,辨出来以后要确定它是个什么证。比如说,痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证,这都是证。这个证并且是一个证名,而不是证候。辨别证候,确定证名,这个是什么?这是证名而不是证候,所有这些都是证名。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第6张

陈皮

那么什么是证名?证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样?具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候,这个证名是讲的什么?是对当前阶段的病位、病性,当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点,这个是当前阶段的病位和病性。

我们看前面的痰热壅肺证,有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾,它的性质是气郁和气虚,是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病,它有具体的病位和病性吗?有的有病性,有的有病位,有的没有病位有病性,有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的,就是不是讲它当前阶段的病位和病性。

所以具体的证名和病名,这个概念是不一样的,它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”,要注意把握这几个字。

我们刚才又讲到了一个证候的问题,什么叫做证候呢?证候比如说,痰热壅肺,这是一个名称,你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现,我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽,吐黄痰,黄稠痰,脉滑数,苔黄腻,气喘,这类症状,这些症状我们把它叫什么?叫做证候。

所以它是证的外候,外在表现出来,痰热壅肺是医生作的一个结论,根据你这些表现,我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热,有小便赤、数、涩、痛,发热,脉数,这样一类表现,这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此,证和证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说,不是一个概念。证候是讲的那一些表现,证的外部的表现,而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。

根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩,按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来,给它一个名称,下一个结论,它的病位、病性在哪个地方,我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方,概念不完全相同。

但是,我们书上、各种地方到处是混着用的,这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候,证候就是证,也这样混在一起的,有这个情况。那严格的说,我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”,这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证,这是个证型。

那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名,只是那些典型、规范、常见的证,我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的,型,这个概念是西医引过来的,什么叫做型?型是模型,那个工厂里面叫做铸造车间,把这个铁水倒在那个模子里面,那模子是现成的。做砖,做这个土砖,用一个框框把它框起来,多宽多高多长,把泥放进去,这就是个型。

我们中医辨证严格来说,它不是个单纯的型,要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的,我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。

第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历,这个病历过去叫做病案,或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录,把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容:必不可少的一个是病情;第二个是病史;第三个诊断;第四个治疗。这四部分内容合在一起,我们叫做病历。

朱文峰 讲中医诊断学 01 绪论:中医诊断学的主要内容  中医基础理论讲稿 第7张

主要的内容,还包括其他的一些内容。主要内容,这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容,四大内容有诊法、诊病、辨证、病历,我们重点在哪两个地方?在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的,病历那更是具体针对病人,但是我们诊断要讲这部分内容。

好,休息一下。

评论列表暂无评论
发表评论
微信