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临床实用问诊单

不同的问诊方式,搜集的信息不同,由此而得出的结论也不一样。细节决定成败。每一个问题对于诊断都有一定的意义。

一、基本情况

姓名: 性别: 年龄: 职业: 住址:

A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?

B、最初是如何引起的?患病多长时间了?

C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?

二、详细问诊病情

(一)寒热情况

1、恶寒:○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒:近火、加衣被可缓其寒。

○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。○冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。

2、发热:○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。

(二)汗出情况

○平时宜汗出,活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。

○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出

(三)疼痛情况:

1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(注明哪一个)。○浑身痛

2、疼痛的性质:○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。

(四)、饮食、口味情况

1、饮食:○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉。

2、口味:○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。

3、口渴:○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。

4、口感:○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。

临床实用问诊单  中医基础理论讲稿 第1张

(五)二便情况

1、大便:○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○

2、小便:○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。

(六)睡眠情况:

1、失眠:○病人不宜入睡。○睡后易醒,醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。

2、晨醒后:○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

3嗜睡:○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。

(七)劳逸、情志情况:

1、劳逸:○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。○ 腰膝酸软。○动则气喘(上楼或跑步时)。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。

2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。○自制力差,遇事冲动、易怒。○性格外向,乐观开朗。○性格内向,抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。

(八)月经带下情况:

1、月经:○月经时间每月准时而至。○月经时间提前(7天以上)。○月经时间推后(7天以上)。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽,断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。

2、带下:○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

(九)舌诊情况

1、舌体:○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。

2、舌质:○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。

○舌边尖红。

3:舌苔:○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。

(十)发病规律情况:

1、 病情无规律

2、 规律情况:○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情

夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病

情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。

(十一)不尽事宜补充

中医诊室问诊单与众不同,请患者按要求回复。此外,因打字所累,或医生问诊不详,或患者表述不当,往往会导致诊断失误。故本人详细总结归纳临床主要症状,由此判明断人体的寒热虚实。患者除特殊用情况需补充说明外,诸多症状可通过复制、粘贴来完成回复。细节决定成败。每一个问题对于诊断都有一定的意义。由于网络医疗不能面对面地交流,因而具有一定的局限性。为了对您提供切实有效的帮助,我们需要尽可能详细地了解您的病情。凡就诊患者请回答以下问题。A、患病多长时间了?做过那些治疗? B、最初是如何引起的? C、现在的主要症状是什么?有何明显不适之处?D、以前得过什么病?有无住院史或手术史?还有无其它不适? 饮食:食欲一般 食欲不振 食欲较好 食欲旺盛饮食喜温热 饮食喜冷凉 喜清稀饮食 喜干躁饮食口淡乏味 口苦(晨起口苦) 口苦(夜半口苦) 口渴饮水较多。口渴但不欲饮水。口渴饮水多而不解渴。口渴饮水多反而更渴。 口渴喜冷饮。口渴喜热饮。偶而咽喉干躁。咽喉干躁明显。夜半时咽干。饮食喜甜。饮食喜咸。饮食喜酸。饮食喜辣。 睡眠:上床以后,半小时之内可以睡着。床以后,45分钟左右可以睡着。上床以后,一小时以上才能睡着。无梦。少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。多梦(梦寐纷纭)。恶梦(有时会从梦中惊醒)睡着后中途不醒。睡着后中途会醒。醒后能迅速再次入睡。醒后难以再次入睡。睡着后容易惊醒。睡着后不易惊醒。早晨醒后精力充沛。

早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。二便:大便每天一次。大便每天二次。大便每天二次以上。大便二天一次。大便三天一次。大便4---10天一次。大便偏干。大便偏稀。大便先干后稀。大便硬如算盘子呈颗粒状。大便软而成条形。大便排解迅速。大便排解正常。大便排解困难。小便清淡。小便色黄。小便不畅。喝完水后很快就想小便。小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次。夜起小便二次以上。寒热:夏天特别怕热、冬天不怕冷。冬天特别怕冷、夏天不怕热。夏天特别怕热、冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。劳逸:容易疲劳,困倦乏力。腰膝酸软,动则气喘(上楼或跑步时)。平时不爱活动,喜欢坐着或躺着。情志:自制力强,遇事理智、冷静。自制力差,遇事冲动、易怒。性格外向,乐观开朗。性格内向,抑郁、多愁善感。月经:月经时间每月准时而至。月经时间提前3---7天。经时间推后3---7天。月经量正常。月经量偏少。月经量偏多。月经淋漓不尽,断断续续。月经颜色淡红。月经颜色鲜红。月经颜色污黯。月经颜色呈黑色。月经有紫黑色块状物。月经前3---5天头侧胀痛。月经前3---5天胸肋胀痛。月经前3---5天小腹胀痛。舌象:舌体正常。舌体瘦小。舌体胖大有齿痕。舌质正常。舌质淡。舌质红。舌尖红。舌边尖红。舌苔少。舌苔薄。舌苔厚。舌苔白。舌苔黄。规律:病情冬季加重。病情冬季减轻。病情夏季加重。病情夏季减轻。病情下午加重。病情夜晚加重。病情遇热加重。病情热冷加重。病情活动后加重。病情活动后减轻。病情休息后加重。病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情饮酒后减轻。病情与情绪有明显关系。

中药的煎煮方法:1、先用冷水将药物浸泡30分钟; 2、用水量:以8----10碗水煎成3碗。 3、大火煎开后,再用小火慢熬50分钟左右; 4、温热时服用,1小碗/次,3次/日5、脾胃功能不佳者,少喝多餐。即:一次喝半杯,一天喝5-----8次

自学中医方法

近段时间常有朋友询问如何自学中医。说实话,现在中医学习的现状就是,有机会正规系统学习中医的人很多无心向学,而真正想学中医的人却苦无门路。可能这也是近年来中医学堂逐渐兴起的原因之一。而我恩师两位公子的中医之路也颇有代表性:大公子帅气潇洒,中医硕士,功底好,能力强,处方颇有乃父风采;二公子学设计出身,听说原来无心学中医,退伍后才决定跟着老师学习,看似走了一个弯路,但他找了到人生奋斗的目标,又有一个经方大家的父亲,三年以后又是一个人才呀。

学中医可不是一件容易的事,中医理论总给人玄奥晦涩的印象,所以金元名医王好古谓“此事难知”。但中医又一理通、百理通,所以清末名医陈修园又有“医学实在易”的感叹。

我前面的博文中曾贴出了我们编写《林沛湘学术经验集》时选的爷爷的一篇自述之文,讲的就是爷爷当年如何自学中医的——前三年苦读四大经典,再三年通读各家学说,再五年寻师访友。这种方法绝对系统得不能再系统了,不过估计现在也没人能做得到——这太苦逼了,11年。。。所以,我还是结合自己的经历,谈谈现代人如何自学中医吧。

首先你要明白你学中医要学到什么地步,也就是你的目标是什么。如果只是知道点中医常识,懂得一点养生保健的方法,那就不用谈什么自学中医了,去看看《养生堂》和《健康之路》什么的就行,又轻松又欢乐。如果是作为一个文化去了解,嗯那可以去看一些中医文化类的书籍。不过,在此我推荐一部大型电视纪录片——《黄帝内经》,一共60集。基本上中医的理论、文化、历史都在里面。就是这部片有点长,很惭愧,我自己都没看完,几年前看了大概一半吧,很不错。

如果真的想系统地学习中医,甚至要考中医证书,那就要好好规划了。有人问我是不是要买教材来看,买什么教材。跟着教材学,当然也是可以的。而且现在网上都有各大中医院校把自己的精品中医课程的视频放到网上,每一门都有。但是如果要跟着教材走,那一整套学完下来,从先到后分别是:《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》、《中医内科学》、《针灸学》、《中医外科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》。这是最主要的,也就是考执业医师要考的内容。这么一整套学下来,没有老师上课,自己去弄很少有人能走得完下来。因为这实在太无聊,关键是和临床严重脱节,学完了也看不好什么病,实在是有点花不来。

又有人问,是不是要从《内经》学起?您可以试试,我估计头三篇没看完您就吐血了。是,古人很多都是直接从《内经》、《伤寒》这些经典著作学起。问题是人家什么基础?那都是科举没考上,不为良相便为良医,有深厚的国学功底。所以有句俗话说得好:秀才学医,笼里抓鸡。又有人说了,这也不成,那也不成,您到是出个主意啊?

要是我这时说:要根据每人情况,量身定制……我估计您要拿板砖拍我了。。。好吧,是这样,我觉得最好的方法是在上面二者说折中一下:先看一些中医的入门书籍,对中医理论有一个大概的把握了以后,直接从中医经典入手。

具体地说,首先中医的入门书籍是不少的,这里我推荐两本。一本是背的,陈修园《医学三字经》。这本书以三字经的体例,把中医的发展简史、基础理论,都浓缩在了一个小小的册子里,背下来以后,能对中医有一个感性认识。并且作者加有按语,简便易懂。如果还是看不懂的,方药中先生写有《医学三字经浅说》,可作参考。另一本是读的,秦伯未《中医入门》。这本书以“理、法、方、药”为纲,将中医基础理论和临床理论都比较简约而又很系统、明白地阐述了出来。仔细地读过后,能对中医有一个较为理性的认识。这样,对中医有一个比较清楚的了解以后,学起经典来就没那么丈二和尚摸不着头脑了。

先学哪一本?有些人是直接学《伤寒论》的,可以很快的进入临床。如果您只是想很粗浅地学一下《伤寒论》,学一下方证相对,那倒也不是不行。但是想要真正读通《伤寒》,我一贯坚持《内经》的底子至关重要。我已经有四五年没有系统地重读《内经》了,但是早年打下的底子能让我在《伤寒》的医理当中不断地深入,遇到很多棘手的理论和临床问题最终大多迎刃而解,除了我对《伤寒》和《金匮》本身的不断学习,《内经》的基础是至关重要的。很多人很羡慕我,说我是中医世家,入门早,弯路少,学得快,BALABALBALA。但我要说的是,大多数时候,还是靠的自己。只是在一开始的方向性问题有人把关,到了一些坎上有人提一下。我父亲是很严的,但也是很“不负责”的。说他严吧,比如说,当年一开始学脉诊,脉诊的规定是医生的左手把患者的右脉,右手把患者的左脉。有一次给外婆把脉,为了省事,我用一个手把。被老爸看到,劈头盖脸地说了好一顿。说他“不负责”吧,平时都是放养式,也不给我上多少课,也不讲什么东西,考试嘛80分以上就OK。有什么问题去问吧,心情好嘛讲两句,心情不好嘛就直接让我去翻什么什么书。抄方嘛,想去就去,不想去也不管我。这也直接造成了我越往后和他的思路风格越不一样,到了现在就完全是两样了。爸,您故意的吧……

扯远了,先说《内经》。当时我是怎么学《内经》的?首先一个是背!这是学中医一切的一切的基础!但背要有方法。所谓的记忆,其实就是不断地重复地刺激大脑。所以我背书的方法就是读。不用死命地去背,有人读一句“阴阳者,天地之道也”,然盖上书背“阴阳者,天地之道也”,这样只能短期记忆,但以后很快会忘掉的。就是每天早上起来读,读上那么半年一年,那这些经文就存在你深深的脑海里,你的梦里,你的心里,你的血管里了……到现在,写论文,看病,那些经文我还时常想起。不管《内经》、《伤寒》、《金匮》都是这样。以前在广西中医学院的时候,有一个药用植物园,每天早上都有很多人在里面读书。我曾经去那转过,很遗憾,都是读英语的,背方歌的也有,甚至还有人在那读《组织胚胎学》!额滴仲景爷爷,这是要多么大条的神经才能干出这样的事情。。。

再一个就是理解。我当时是这样学的,所有有名的《内经》注本全拿来,我家里别的没有,就是这种书多。王冰注本,还有《类经》、《集注》、《注证发微》、还有什么姚节庵的《节解》,全摆到桌上。看完一句话,就一家一家的注本这么去看。比如还是那句“阴阳者,天地之道也”,王冰说什么,景岳说什么,隐庵说什么……全看完,觉得哪个说得有道理,记下在书旁边的空白处,然后把自己的理解写出来。就这么一句一句,一段一段,一篇一篇~后来看了罗大伦老师讲徐灵胎才知道,我和人家老徐的方法那是一样一样一样的!这叫自主构建知识体系。

《内经》的内容很多,不可能学得完。我当时是按照一些现在公认最重要的那些选出来看的。不过后来发现这样并不是最好的选法。因为不管是《素问》还是《灵枢》,都是八十一篇,正合九九之数。而《素问》的前九篇正是精气、阴阳理论的核心,是中医理论绝对的中心所在,也是全书的总纲。《灵枢》也是相类的。所以,其实应该是不断地学前九篇、背前九篇。再往后,那底子才打更牢。

再往后,就是《伤寒论》和《金匮要略》了。嗯,插一句,《难经》也很重要,但我没什么研究,就不说了。至于《本经》,应该来说,这是理解仲景用药的金钥匙。但是可以两个结合起来看,或者在研究其用药的时候查阅。我当时一开始学《伤寒论》那叫一个头大。因为他和《内经》完全不一样,《内经》是把道理说得明明白白,岐伯恨不得把那些医理都塞进黄帝的脑子里去。仲景呢,经常只告诉你什么病,什么脉,什么症,用什么方,完全不讲道理。那段时间我脑子里全都是“为什么?这是为什么?这TM到底是为什么!!!”后来想想了,直接拿了一本影响最大的注本——《伤寒来苏集》来读,但也难以入门。又过了一段时间,想想还是降低点门槛吧,于是乎,找来《刘渡舟伤寒论讲稿》。嘿嘿,这下好了,就这么一条一条地从头看到尾,终于初步明白《伤寒论》是讲什么的了。当然,郝万山老师的《伤寒论》视频也推荐看看,两者可以结合起来。但我觉得还是先按原文的顺序去学一遍比较好,他那个是按教材的顺序去讲的了。当然,前面这只是打个底子罢了。真正要研究《伤寒论》,很难在此展开。我自己学《伤寒》也有很多的曲折,后面经历了很多事情,以后专门开一篇来讲吧。

相对于《伤寒论》,可能《金匮》有时有点为人所忽视。我一死党,老余,那《伤寒》研究得那较一个深啊~我们隔三岔五就要讨论很多伤寒的问题。但是这家伙没看过多少《金匮》的东西,经常挨我笑话“挨,树元,你这条文写错了吧。人家是‘风湿,脉浮,身重,汗出,恶风,防己黄芪汤汤主之’,你怎么写了个‘风水,脉浮……防己黄芪汤主之’?”“我晕,这你都不懂!翻到《水气篇》自己去看看!……哈哈,怎么样,傻了吧,嘿嘿嘿”“我*^%*(%#%&*!”我《金匮》的入门是在教材的基础上,看尤在泾的《金匮要略心典》、陈修园的《金匮要略浅注》和黄曾树《金匮要略释义》三本书。后来真正比较深入地了解,是后面负责学校主编的《金匮要略辞典》的一些工作。就像罗大伦老师讲徐灵胎时说的,一开始就没把自己当学习,而是把自己当专家~这学习呢就是写书!学习完了也就写完一本书了。。。

再往后,就远了……其实,如果按我自己现在的状态,后世什么金元四大家,温补学派,温病学派,都可以不用学,《伤寒论》和《金匮要略》就能处理临床99%的问题。但是,每个人的路子是不一样的,我也是后面涉猎了很多家的学术再回到仲景的门下,才会有这些感慨。但是,如果不经历那些,不去绕上这么一个弯,不是在临床上头破血流,可能永远都体会不到这种“暮然回首,仲景就在灯火阑珊处”的心情。

乱七八糟说了这么多,无非就是想说,经典很重要!当然,学中医还有很多方法,这里只是一些个人感悟。大家轻喷~

今天讲解的一些问题呢,之前都通知过了,大家可能也看过我的一些文章,可能就比较方便于大家的理解。

问诊单里面除主述的症状外,主问四个问题,第一个问题饮食,第二个睡眠,第三个排便,第四个手足的冷或者热。一张问诊单填好以后,我首先看的是那一个呢?第一个就是手足的冷热,,手足冷热判断的是能量的充足或不充足的问题。

像我们问诊一般问的是冬天的手脚是冰冷的还是热的。如果是冰冷的,很明显,就是能量不足的一个症状,因为手脚是在我们四肢相对来说最远的地方,能量的不足最先体现在手脚。所以我这个手足的冷热,辨证意义就在于辨证能量的多少。

其次我们应该考虑的是升降的问题,升降的问题体现在哪里呢?睡眠。太阳能够升起来,我们能够看到他,精神非常好,太阳下去了,世界都是一片黑暗,说明阳已经收藏了。所谓的阳的收藏了就相当于太阳下降了,下降到我们看不到的另一面。

我们体内也有一个阳气跟着太阳的运转,是同步的。在正常(的情况下),太阳下去了,我们的神也下降了,人就能够睡眠,睡眠的问题体现的就是阳的升降。如果这个人的睡眠不好,那就说明他的阳的下降是有问题的。

睡眠不好另一层解释是什么呢?容易清醒,头脑比较清醒,清醒就是一个神,就是一个气,就是一个能量,停留在我们头脑部位。所以睡眠问题辨别的就是一个升降的问题,其实手足也是一个升降的问题。正常我们的手足应该是温的,头脑应该是凉的,脸应该是凉的。头脑和四肢相对来说都是处于我们身体的远端。

都是需要阳气充足才能够(到达)。头在上,四肢在外,阳气的不降呢就是停留在外,停留在上。所以手足热的人通常脸都是热的,手足热,脸热,情绪烦躁,这一些症状就构成,我们辨证经常说到的一个少阳相火不位,就是阳气都停留在外面的,位置不对,他不能够收敛。

关于相火不位具体的概念,详细的一些内容,大家看过文章就应该能够理解,我这里就不详细的过多讲解相火不位的一个症状。

相对于外,我们的脾胃就是阳气既然都跑到外面去了,里面肯定就不足了,相当于,天气热的时候,井水是凉的,天气是表,井水在地下,是里,井水为什么是凉的呢,原本藏在井水里面的热气跑到外面去了,跑到天上去了,所以井水凉了,天气热了,或者反过来说,天气热了,井水凉了。

在我们人体同样体现出来,当你的手脚热了,你的头脑发热了,睡眠不好了,阳降不下来了,你的脾胃肯定是凉的,是寒的,脾胃相当于井水的位置。

脾胃一寒就会出现个什么问题呢?排便不好。我们知道所有的食物通过脾胃的运化之后,一些糟粕都是通过大肠从排便给排走。现在脾胃她的能量不足了,排邪的能力自然就下降了,胃肠的蠕动能力变弱了,这个时候通常会伴随出现一个便秘的症状,但这种便秘的症状不是那种大便坚硬的便秘,而是一种大便粘质,软软的,排出不净的感觉。

是有大便但是没力量排出来。排的时候,感觉排得不净,不爽,这一系列的症状,都是属内在的一个虚寒,脾胃的虚寒。

接下来,延续刚才的话题,脾,在六经属于太阴,和排便其实是相关联的问题,同一个问题。我们阳气从上往下降,这个过程中,必然要经过太阴。太阴相当于一个门,阳气就相当于一股力量,他要进入这个门,往下面走,太阴必须把门打开。

通常呢,太阴体很虚寒了。有一个原理叫热胀冷缩。虚寒,就是太冷了,这个通道关闭了,门就没有打开了,这个神就降不下来,专业的术语叫“阳明不降,太阴不开”。所以睡眠的问题其实关系最大的是脾胃,脾胃不好了,睡眠就不好。

而导致体位虚寒的因素呢,就是一个寒凉的饮食是最重要的。吃冷的,冰冻的,寒凉的那些东西,凉性的比如梨,西瓜,甘蔗,水果,很多水果,水果本身,温度上首先就是冷的,即使他是热性的,吃进身体后,他首先是个冷的东西,所以即使是热性的水果也不能多吃,很多人睡眠不好,其实就和吃寒凉的东西有关系。

这个寒凉有两层意义,一个是温度的冷,第二个是他性质的凉。性质的凉,就是说即使你是热服的,温度是热的,吃进去了,因为性质是凉的,所以还是会伤到你的体阳。比如说我们通常服用的降火的药,去火的药,三黄片啦,黄莲片啦,黄莲上清片啦,消炎药啦,输液啦,这些都是属于寒凉的东西,还有我们吹空调,吃冰箱里面的食物,这些都是属于寒凉的因素。

所以如果睡眠不好的人,临床上遇到这些人,首先要考虑饮食的问题,是否喜欢吃冷的东西,凉的东西。我在临床中甚至遇到这样一家人,全家人不吃冰冻的东西是不行的,都是冻到几乎成冰了,他们最喜欢吃这些东西。所以像这家人是没办法治疗的,他们只要这个习惯不改变,哪个医生都治不好,救不活。

最终呢,有两个人,先后死于什么疾病呢?脑溢血,脑血管疾病。其实这个就是相火不位的症状。脑溢血,脑在什么部位?在上,我们说相火不位,火就是停留在上面。脑溢血,脑中风,脑血管破裂,其实都是同样一个意思,因为吃凉的东西太多了,火气降不下来,都停留在头脑上面了,头脑上面阳气太充盛了,血管就会膨胀,经常处于膨胀的时候呢就很容易超过他的负荷,超过他的极限,就会破裂了。

而这个超过负荷的时机在什么时候呢?刚才我们说了,这属于一个相火不位的症状,火在外了,他最大最不利的症状就是火,外面的火越来越热,越来越烫,也就是春天到夏天,天气越来越热这样一个季节,多发脑血管疾病,再深入一点,就是心脑血管疾病。这些人很容易辨别,通常满脸都是通红的。

大家不要再认为这种满脸通红是好事,其实身体蕴藏非常大的一个危险因素,而这种人的睡眠都是非常差的,熬夜已经成为一种习惯,成为一种必须。所以像这一类人,也是无可药救的。要救的,只能够是他们自己,这种人吃什么药都是没用的,这句话很有一个实际的意义,因为很多人不明白睡眠的因素,他只知道身体不舒服了,他就只想把这个不舒服给去掉,对睡眠呢,他说:“对不起,我没有办法,我的工作需要熬夜。

”那这个就是无奈了,这个就是一种社会的无奈,他连选择健康的权利都没有,他必须为了生活去熬夜,去做这个工作,他没办法换掉这个工作。这就不是我们医学家能够解决的问题,这是一个社会的问题。

刚才讲了一个饮食,一个睡眠,这两个最关键的。那既然能量不足,我们如何去补充呢?补充最重要的是一个吸收的问题,我们现代人面临的最大问题是吸收问题,而不是营养不足的问题。随随便便一个人,现实的生活绝对比以前贫苦的生活,前一辈老一辈的生活要好很多,所以基本不存在营养不够的状况,更多的是吸收的问题。有些人,吃燕窝,吃鱼翅,吃鲍鱼,吃鹿茸,是否就能够补得了呢?未必!因为这些人共同都存在一个问题:吸收的问题。

吸收在我们中医讲的就是一个太阴、脾的问题。脏腑论来说就是脾胃。因为我用的是伤寒论的一些思维方式,所以我们经常是以太阴为代表。只要你的脾胃好了,吸收能力增强了,平常的饮食就能够完全补足生活中所需要的一些能量。所以补充营养,补充能量更重要的是在增强吸收能力,提高食欲,而不是去买名贵的补品,

这点希望大家能够明确。吸收能力好不好就体现在一个食欲,所以我问诊单里其中一个讲的就是有没有食欲。

如果这个人没有食欲了,首先就必须调整,调整食欲其实就是把能量,把身体的能量调到脾胃,怎么调呢?跑到外面的能量把他拉下来。所以其实就是解决一个相火不位的问题,也就是刚才我们讲的,解决睡眠的问题。少阳相火不位,就是升降不调,处方中我用的是小柴胡加姜附汤。

这个方子里,小柴胡汤就是调升降的。在升降之中,很多人同时伴随一个虚,能量不足的问题,所以呢,又加了一个干姜,补太阴的能量。加了一个附子,补少阴的能量,调方向的方子和补能量的方子,两个方子合在一起,就形成调整睡眠,调相火不位最好的一个处方。所以,第一个方子,经常我开的都是小柴胡加姜附汤。先把睡眠给调整了,调整睡眠的实质,就是把外上的阳气,上逆的阳气把他下降了,收敛了。

收敛到哪里去呢,收敛到脾胃。所以当睡眠改善之后,第一个出现的症状,就是食欲增强。食欲增强通常都是出现在睡眠改善之后的。睡眠改善,能量能够吸收了,向下排泄垃圾的能力也越来越多,排便的问题自然就解决了。调睡眠,通常都是一剂到三剂就可以把这个问题解决。

这个是一个死方子,死的思路,在临床中,只要是睡眠不好,大家都可以运用这个小柴胡加姜附汤。剂量的多或少主要取决于能量的多少,或者是失眠状况的严重程度。比如说能够入睡,但睡得不深,这种程度就比较轻,一剂到两剂药就可以了;那种精神状态非常好,不容易困,但明明想睡又睡不着,这种剂量就相对要多一点;或者说用手足来判断,如果手足是冰凉的,这一类人,小柴胡加姜附汤就少用,甚至是不用,先用生脉理中汤,或者附子理中汤,或者肉桂理中汤等等一系列的理中汤加减来调整。

临床实用问诊单  中医基础理论讲稿 第2张

睡眠问题用的是小柴胡加姜附汤,解决完之后呢,就是理中汤的问题了。理中汤,理中汤,顾名思义,理的就是中间,中间是哪里呢?脾胃、太阴。当你的睡眠改善了,通常之后接的,我开的就是生脉理中汤。因为现在处在一个春夏季节,阳气的发散比较盛。发散比较盛,本来阳气就发散了,相火不位的人遇到这个季节,阳气发散更厉害了,所以呢这个时候需要加一个生脉饮,把发散的阳气收敛下来,辅助这个理中汤,因为理中汤只有健运脾胃的作用,他的作用方向只是在中间,而生脉饮呢,是从上面往下走的,脏腑论来说,生脉饮是补肺的,肺在人体最上面,最上面相当于空中的一个因素。

空中呢,从上往下,下雨,空气就变得清凉了,阳气就能够下降了。生脉饮起的就是一个下雨的作用,降阳气的作用。生脉饮最主的药就是一个党参,小柴胡加姜附汤里面,党参也是一个主药,所以两个方子,在某一部分上是重合的。推演过来呢,如果是秋冬之际,本来天气就凉了,收降都已经足够了,这个时候我们就不需要再用生脉饮,反而呢,需要加一个桂枝汤,理中汤加桂枝汤,从里面把他给打开,防止他一个收引过度,一个弊端出现。所以理中汤的加减,是根据季节的变化,也就是根据阳气的生发或收敛来改变的。

通常在生脉理中汤之后呢,胃口会非常好,睡眠也会非常好,接着下来第三个改变就是排便增加。排便的增加还有就是质量改变的问题,之前的排便可能是一些很清淡、很软的一些便质,可是你服用生脉理中汤之后呢,有时候会排出一些臭秽的垃圾。这些便为什么会那么臭呢,因为这些垃圾原先停留在你的体内很久了很久了,腐败了的一些东西,现在把他给排出来,当然会非常臭。

所以治疗有效果的一个标志就是一个排便增加,非常的臭,臭的意义说明体内深度的一些毒素已经排出来了。而当天我们吃下去的一些食物,排出来的大便不是很臭的,我们的名词叫做新寒和旧寒,因为所有的病气最终体现为一个寒气。新的病气我们叫做新寒,老的病气我们叫做旧寒。

这个问诊单,所有的辨证关系都讲完了,其实大家一看,回想一下,构思一下,其实是同样一个问题。睡眠解决了,饮食就好了,饮食好了,排便就好了,排便一好了,能量充足了,最终就是这样一个整体的功能,把他分成不同的步骤来表述而已,人是一个整体的,也体现在这样一个循环当中。

所以有些人可能会疑虑,你的问诊单内容这么少,能够足够的判断吗?足够的辨证吗?现在大家就应该对这个答案很清晰,也很确定的,人的问题不外就是一个睡眠,饮食和排便的问题,说到底也就是这几个问题而已。而你的主述的症状其实就是这三个问题不同层面的反映而已。所以通常你看我分析这个问诊单的时候,首先你的主述症状我是不会管你的,首先都是把你的睡眠饮食排便手足分析完之后,最后才来分析你主述的问题,因为你主述的症状,你最不舒服的症状都是在这三个问题的基础之上,这三个问题是大环境,你主述的症状是小环境,必须在大环境的基础上来看待小环境的一些问题,这样才会有意义。

所以有很多人刚来的时候,就拿一些主述问题来问我:陈医生,头痛怎么办?痛经怎么办?拉肚子怎么办?我是无法给你回答的,因为我不了解你的大环境是怎么样的。反言之,只要这个大环境给我了解了,这个主述症状你说不说,其实问题都不大。我不管你有什么病,心脏病也好,肾病也好,胃病也好,体胀的问题也好,癌症也好,流感病毒也好,或者什么病毒什么感冒都好,我只需要把你这几个问题,饮食睡眠排便解决了,你那些问题自然就会解决。

而这几个问题,在方剂的运用上,实际上就是这两个方子:小柴胡加姜附汤和理中汤加减,偶尔会用到当归四逆理中汤,其实归四逆理中汤也是可有可无的,归四逆理中汤主要都是能量方,我用的是理中汤是脾胃的一个能量,其实你补脾胃,脾胃补好了,其他能量自然就会好。我的理中汤没有补少阴也没有补厥阴,无形当中,脾胃好了,这两个部位自然就会补充好了,所以理中汤和当归四逆理中汤作用原理都是差不多的。

大概的一个问题,我想基本就讲到这里,接下来就是一个实战演练。大家有什么临床问题提出来,发在上面吧,准备一下。魅力女人问理中汤的成分是什么,像这个问题,之前你就就应该先去看文章,我现在给你讲了你也不一定能记得住,也可以去百度搜索,搜索理中汤或生脉理中汤,因为我这里主要讲的是一个心法,是一个心法方药的问题,因为你们主要以经络为主,不是以方药为主,如果你有兴趣,可以去搜索一下。在思路上,经络的运用也可以运用我刚才所讲到的“开太阴,降阳明”,更多使用的是艾灸的方式,灸,补,温补这个太阴,阳明自然就能够下降下来。

问寒热一、

1、但寒不热:是指患者只感到怕冷而不感觉发热的症状,可分为以下类型:

(1)新病恶寒:可见于外感病初起尚未发热之时,或寒邪直中脏腑经络。突起恶寒,四肢不温,或腹部冷痛,或咳喘痰鸣者,为里实寒症,多因感受寒邪较重,阳气严重闭郁,皮毛失去温煦所致。

(2)久病畏寒:指患者经常畏寒肢冷,得温可缓,为里寒虚证,多因阳气虚衰,形体四肢失去温煦而成。

2、但热不寒:患者只觉得发热不觉得寒冷,或反恶热,多属阳盛阴亏的里热证,可分以下类型:

(1)壮热:高热(39度以上)不退,不恶寒反恶热,称为壮热。多因风寒入里化热,或风热内传,阳热炽盛所致,多见于外感温热病的“阳明病证”或“气分证”阶段,属里实热症。

(2)潮热:即按时发热或按时发热加剧,象海有潮汐一样有一定规律,称为潮热。外感及内伤疾病都可见到,分日铺潮热和午后及夜间潮热(以前专门讲过潮热,这里不再赘述)。

(3)微热:发热不高,一般不超过38度,或仅为患者自己觉得发热而体温并不高,称为微热或长期低热,大多发病时间较长,病因与病证较为复杂,如温病后期,内伤阴虚、气虚,情志不舒、内郁化火均可表现为微热。

此外,小儿在夏季气候炎热时长期低热不退,至秋凉不治自愈,称为小儿夏季热,是因小儿气阴不足,不能适应夏季炎热所致。

3、寒热往来:指恶寒与发热交替进行,寒时觉得寒而不热,热时觉得热而不寒,是邪正相争,互为进退的病理表现,为半表半里证的特征表现,常见于少阳病、温病、疟疾。分以下类型:

(1)寒热往来,发无定时:是指患者时冷时热,一日多次,无时间规律,可见于少阳病,主半表半里证。由于外感病邪处于半表半里阶段,正邪相争相持不下,邪气既不能入里,正气也不能驱邪外出,所以恶寒与发热交替发作。

(2)寒热往来,发有定时:即寒战与高热交替发作,有时间规律,每日或每两三天发作一次,兼有头痛剧烈、口渴、多汗等症,常见于疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒热往来,休作有时。

此外,气郁化火,有时也可出现往来寒热,似疟非疟;妇女月经期间出现寒热往来,经水时来时断,为“热入血室”之证。

问寒热二、

古人论述摘抄:

1、丹溪手镜--恶寒:不待风而寒,虽身大热而不欲去衣,厚衣犹言冷也,向火不能遏其寒。又云:身大热不欲去衣,表热里寒也;身大寒不欲衣者,表寒里热也。有虚实之别:汗出恶寒,表虚也,可解肌;无汗恶寒,表实也,可汗。有阴阳之别:恶寒而跄,脉沉细而紧者,发于阴也,可温之;寒热相继者,发于阳也,可发汗。

2、景岳全书--十问篇:问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热,故凡病身热、脉紧、头疼、体痛拘急无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头痛身疼,邪闭皮毛,所以拘急发热。若素日无疾,而忽见脉证若是者,多因外感。----若无表证,而身热不解,多属内伤,然必有内证相应,合而察之,自得其真。----凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏,故其在上而连肺者必为喘急咳嗽;在中而连脾者或妨饮食,或生懊侬,或为躁烦焦渴;在下而连肾者或精血遗淋,或二便失节,然必倏热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。----凡内伤积热者,在癥痞必有形证,在血气必有明证,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦。若果因实热,凡火伤形体而无涉真元者,则其形气声色脉侯,自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。凡寒症尤属显然,或外寒者阳亏于表,或内寒者火衰于中,诸如前证。但热者多实,而虚热最不可误,寒者多虚,而实寒者间亦有之,此寒热之在表在里,不可不辨也。

3、医碥—发热:昼热夜静,是阳邪自旺于阳分也;昼静夜热,是阳邪下陷于阴分也;昼夜俱热,烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。

4、医碥—恶寒:夜寒者,阴气旺于阴分,昼寒者,阴邪加于阳分,昼夜俱寒者,重阴也。按阳虚则畏寒而恶阴,故旦安而暮乱,阴虚则畏热而恶阳,故夜宁而朝争,此正虚之候也。阳邪实者遇阳而愈旺,故朝热而暮轻,阴邪实者,逢阴而更强,故夜寒而昼减,此邪实之候也。阳虚而阴邪乘于阳分,则气行阳二十五度而病发,故日寒而夜息,阴虚而阳邪陷于阴分也,则气行阴二十五度而病发,故夜热而昼凉,此正虚挟邪之候也。其有昼夜俱热甚者,为重阳无阴,昼夜俱寒甚者,为重阴无阳;昼寒夜热者,为阴阳交错也。其有久病虚弱,无分昼夜,作止不时者,以正气不能主持,而阴阳相乘,胜复无常也。

问汗出一、

素问-阴阳别论曰:阳加于阴谓之汗。汗是阳气蒸化津液,从腠理到达体表肌肤而成。汗的有无、多少,是体内阴阳平衡或失调的表现之一。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下汗出,属生理现象。如果应当汗出而无汗、不当汗出而多汗,或仅见身体局部汗出则属于病理现象,与正气不足和病邪侵扰有密切关系,由于病邪性质和正气亏损的程度不同,可出现各种不同情况的汗出,所以,了解患者汗出的异常情况,对诊察疾病有着重要意义。

(一)全身辨汗:

1、表证有汗:外感病出气有汗出,多属中风表虚证,或为风热表证。由于风性开泄,热性升散,风热袭表,腠理疏松,故见汗出。若卫阳素虚,肌表不固,则更易汗出。

2、表证无汗:外感病初期不出汗,多属外感寒邪所致的伤寒表实证。因寒性收引,腠理致密,玄府闭塞,因而证见无汗恶寒、头身疼痛、脉浮紧。

3、里热汗出:发热甚而汗出多,多属里热炽盛,迫津外泄所致的里实热症,常伴有烦渴饮冷等表现。

4、里证无汗:内伤久病,多因津血亏耗,汗无化源所致,或由阳气不足,无力蒸化津液所致。

(二)局部辨汗:

指身体某一局部汗出(有时实际上是某一局部不出汗),其病症有寒热虚实之别,应注意查询具体部位和兼证。

1、但头汗出:仅见头部或头项部汗出较多者,其因有四:上焦热盛,迫津外泄;中焦湿热蕴结,湿郁热蒸(汗多为粘腻);阴寒内盛,元气将脱,虚阳浮越,为亡阳之象(冷汗淋漓);素体阳气偏盛,热蒸于上。

2、半身汗出:指身体的一半出汗,另一半不出汗,或见于左半身、右半身,或见于上半身、下半身。多因风痰或痰湿、风湿之邪闭阻经络,气血运行不周所致,故无汗的半身为病变部位,多见于中风、痿病及截瘫等患者。

3、手足心汗:手足心微汗出者,一般为生理现象。热郁于内或阴虚阳亢,迫津外出而达于四肢,故见手足心汗出。可见于阴经郁热熏蒸、阳明热盛、中焦湿热郁蒸等证。

4、心胸汗出:指心胸部易汗出或汗出过多,多见于心脾两虚或心肾不交之证。

此外,问汗还需了解汗的冷热、色泽等,以作辩证依据。一般说来,冷汗多由阳气虚衰所引起,热汗多由外感风热或内热蒸迫所致。汗出粘衣,色黄如黄柏汁者,谓之黄汗,多因风湿热邪交蒸之故。

问汗出二、

(三)特殊汗出:

所谓特殊汗出,是指具有某些特征(出汗的时间、出汗的状况)的病理性汗出,分以下四种:

1、自汗:经常日间汗出不止,活动后尤甚,称为自汗。多见于气虚、阳虚证,常伴气短乏力、畏冷等症。由于阳气亏虚,不能固护肌表,玄府不密,津液外邪所致。每当活动则更加耗伤阳气,因而汗出尤甚。

2、盗汗:入睡之后汗出,醒后则汗止,称为盗汗。多见于阴虚内热证,常伴有潮热颧红等症。因入睡时卫阳入里,肌表不固,虚热蒸津外泄,所以睡时汗出;醒后卫阳复归于表,肌表固密,虽阴虚内热,也不能蒸津外出,故醒后汗止。

3、绝汗:指在病情危重情况下,出现大汗不止,经常导致亡阴或亡阳,又称脱汗。如病势危重,在高热烦渴、脉细数情况下,见汗出如油,汗热粘手,为亡阴之汗;若病势危重,在身凉肢厥、脉微欲绝情况下,见大汗淋漓、汗稀而凉者,为亡阳之汗。

4、战汗:在病势深重时,先见全身恶寒战栗,而后汗出,称为战汗。战汗是邪正相争,病变好转与恶化的转折点,应注意观察病情的变化。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复的好现象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来急疾,为邪盛正衰的危候。

(四)古人论述摘抄

1、景岳全书--十问篇:问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者,必无汗。而有汗者邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪虽稍减而未得全尽者,犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也,须因脉证而祥察之。凡温暑等症,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛,在内则连脏,故胸脯或生躁烦,在表在里,有证可凭,或紧或数,有脉可辨,须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。

2、景岳全书--汗证:汗证有阴阳,阳汗者热汗也,阴汗者冷汗也。人但知热能致汗,而不知寒亦致汗,所谓寒者非曰外寒,正以阳气内虚,则寒生于中,而阴中无阳。阴中无阳则阴无所主而汗随气泄。故凡大惊、大恐、大惧,皆能令人汗出,是皆阳气顿消,真元失守之兆,至其甚者,则如病后、产后,或大吐、大泻、失血之后,必多有汗出者是岂非气去而然乎。故经曰:阴盛则身寒,汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥,厥则腹满死,仲景曰:极寒反汗出,身必冷如冰。是皆阴汗之谓也。

3、张氏医通--汗:自汗虽由卫气不固,胃中之津液外泄,而实关乎脏腑蒸发使然。心之阳不能卫外而为固,则自汗出,包络之火郁发也;肾之阴不能退藏于密,则盗汗出,阴火乘虚蒸发也。

4、医碥--问证:外感身热有汗为伤风,无汗为伤寒。盗汗为邪初传阳明,又为阳入扰阴。自汗为阳明邪实(手足心、腋下皆汗),又为表虚不固。自汗身重鼾睡为风温。服药后得汗,表应解,不解是汗未彻也(必汗出至足乃为彻)。----凡热汗必涩(肌肉热而涩也),冷汗必滑(肌肉冷而滑也)。汗味淡而不咸,缀而不流者为绝汗,即死。

问饮食一、

问饮食是指对病理情况下的口渴、饮水、进食、口味等的询问,通过这些询问,可了解体内津液的盈亏及输布是否正常,脾胃及有关脏腑功能的盛衰,对临床诊断具有重要意义。

(一)渴饮

渴饮,指口渴与饮水,指询问口渴的特点,及实际饮水量的多少。

1、口不渴饮:指患者口不渴、不欲饮水,说明津液未伤,多见于寒症、湿证。由于寒邪、湿邪并不消耗津液,故口不渴不欲饮,也可见于无明显燥热的病证。

2、口渴欲饮:指患者口渴想饮水,是津液损伤的表现,多见于燥证、热证,如外感温热病初期,或里热炽盛的阳明经证。口渴多饮、小便量多、多食易饥、体渐消瘦者,为消渴。

3、渴不多饮:指患者虽感口渴,但饮水不多或不想饮水。口渴而不多饮,多属湿热证,也可见于温病营分证;若口渴喜热饮、饮水又不多,多为痰湿内停,或阳气虚弱所致。若口干,但欲漱水而不欲咽下,多属内有瘀血。

4、饮水即吐:先渴饮而后作呕,或饮后即吐,多为饮停于胃的“水逆”证。但是,先见呕吐而后欲饮水者,是津液耗伤以饮水自救之证。

(二)食纳

食纳即进食情况,注意询问食欲及食量。食欲是指对进食的要求和欣快感觉;食量是指实际的进食量,询问这些,对于判断脾胃功能强弱以及疾病的预后转归有重要意义。

1、食欲减退:包括不欲食、纳少、纳呆。不欲食是指不想进食,或食之无味,又称食欲不振;纳少指食量减少,常由不欲食引起;纳呆指无饥饿感和进食要求,可食可不食,甚则恶食。

新病食欲减退,一般是正气抗邪的保护性反应,故病情较轻,预后良好;久病食欲减退,兼精神疲倦、面色萎黄、舌淡、脉虚者,多属脾胃虚弱。纳呆食少,伴有头身困重、脘闷腹胀、舌苔厚腻者,多由湿盛困脾所致。

2、厌食:即厌恶食物或恶闻食味。可因饮食不节,食滞胃脘,或脾胃、肝胆湿热内蕴所致。如孕妇若见厌食呕吐,是因妊辰冲脉之气上逆,胃失和降所致,轻微者属生理反应,可逐渐消失。

3、消谷善饥:指食欲过于旺盛,食后不久就感饥饿、进食量多的症状,乃胃火炽盛所致。若消谷善饥形体反而消瘦者,多见于消渴病。

4、饥不欲食:指患者有饥饿感,但不想进食或进食不多,,多因胃阴不足、虚火内扰所致。

5、偏嗜食物:因地域与生活习惯不同,饮食偏嗜一般不会发生疾病。若偏嗜过甚,可导致疾病(妇女怀孕期间嗜酸择食,不属病态),若嗜食生米、泥土等异物,称为嗜食异物,常见于小儿,多属虫积。

在疾病过程中,食欲渐复、食量渐增,是胃气恢复、疾病向愈的好兆头,若食欲逐渐不振、食量渐减,是脾胃功能逐渐衰弱的表现,提示病情加重。久病患者,本不能食,若突然欲食或暴食,称为“除中”,是胃气将绝、全力一搏的病危征象。

问饮食二、

(三)口味

口味是指口中有无异常的味觉和气味,口味异常多为脾胃功能失常或其他脏腑病症的反映。

1、口淡:指口中无味,味觉减退,多为脾胃气虚,或见于寒症。

2、口苦:指自觉口中有苦味,多见于肝胆火旺、胆气上逆的病症。

3、口甜:指自觉口中有甜味。若口中味甜而粘腻不爽,舌苔黄腻者,多属脾胃湿热。若舌苔薄净,口中涎沫也稀薄者,多属脾虚。

4、口酸:指自觉口中有酸味,多由肝胃蕴热、肝胃不和所致。若口中酸馊,则属伤食。

5、口涩:指口中有如吃了生柿子后的口涩感觉,经常与舌燥同时出现,为燥热伤津或脏腑阳热偏盛,气火上逆所致。

6、口咸:指自觉口中有咸味,多与肾虚及寒水上泛有关。

7、口粘腻:指口中粘腻不爽,常伴舌苔厚腻,多由湿浊停滞、痰饮食积所致。若粘腻而甜,多为脾胃湿热,若粘腻而苦,多属肝胆湿热。

此外,还有口麻、口腔疼痛等症,虽不属口味异常,但有临床意义,所以也归纳在问口味一节。若口舌麻木而感觉减退者,因注意肝阳化风,或是否因某些药物过量所致。口腔疼痛多为脾胃火热上炎或阴虚火旺证。

(四)古人论述摘抄

1、景岳全书--十问篇:问饮食者,一可查胃口之清浊,二可查脏腑之阴阳。病由外感而食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者,辨其味有喜恶,而爱冷爱热者可知。素欲温热者,知阴脏之宜暖,素好寒冷者,知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤,而一时之权变,可因以辨。故故饮食之性惰,所当详查,而药饵之宜否,可因以推也。凡猪病得食稍安者,必是虚证;得失更甚者,或虚或实皆有之,当辨而也。

2、景岳全书--十问篇:问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见。凡内热之甚则大渴,喜冷冰水不绝,而腹坚便结,脉实气壮者,此阳证也。凡口虽渴而喜热不喜冷者,此非火证,中寒可知,既非火证何以作渴?则水亏故而。凡病人问其渴否,则曰口渴,问其欲汤水否,则曰不欲,盖其内无邪火,所以不欲汤水,真阴内亏,所以口无津液。此口干也,非口渴也,不可以干做渴治。

3、医法心传--诊病须察阴脏阳脏论:凡人阴脏、阳脏、平脏,本性使然。如素系阴脏者,一切饮食必喜热物,偶食生冷,腹中即觉凝滞不爽;大便一日一度,绝不坚燥,甚则稀溏,食不消化。若系阳脏者,一切饮食必喜寒冷,偶食辛辣之物,口中便觉干燥,甚则口疮咽痛,大便数日一次,必然坚燥,甚则燥结。

4、医宗己任编--口渴:有一等中气虚寒,寒水犯上,逼其浮游之火于咽喉口舌之间者,渴欲引饮,但饮水不过一二口即厌,少顷复渴饮,亦不过如此。-----又一等口欲饮水,但饮下少顷即吐,吐出少顷复求饮,药食毫不能下,此是阴盛格阳,肾经伤寒之证。

问二便一、

询问大小便的排泄状况,是判断脾胃运化功能、水液代谢状况及疾病寒热虚实的重要依据。

问二便应注意了解大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便感觉及兼有情况。

(一)大便

健康成人一般每日大便一次,成形不燥,干湿适中,排便通畅,多呈黄色,便内无脓血、粘液、及未消化食物等。本节重点讨论便次、便质及排便感异常的临床意义。

1、便次异常:指大便次数多少的变化。

便秘:大便秘结不通,排便时间延长,或欲便而艰涩不畅的,称为便秘或大便难。多因热结肠道,或津液亏少,或阴血不足所致,亦有因气虚或阳虚寒凝者。临床主要根据兼证的不同,判断病症的寒热虚实。

泄泻:便次增多,便质稀薄,甚至便稀如水样,称为泄泻。内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等均可引起泄泻。一般新病泻急者,多属实证;病久泻缓者,多属虚证。若泻下黄糜,腹痛、肛门烁热者,多属湿热所致。黎明前腹痛做泻,泄后则安,形寒肢冷,腰膝酸软者,称为“五更泻”,多由命门火衰所致。

2、便质异常:

完谷不化:即大便中经常含有较多未消化的食物,多见于脾胃虚寒或命门火衰所致的泄泻。

溏结不调:即大便时干时稀,或先干后溏,前者多因肝郁脾虚、肝脾不调所致,后者多因脾胃虚弱。

脓血便:大便中夹有脓血粘液,多见于痢疾。此外,若先便后血,便血紫暗为远血,便血鲜红为近血。

3、排便感异常:

肛门灼热:指排便时肛门有灼热感,多因大肠湿热下注,或大肠郁热下迫所致,多见于热泻或湿热痢。

里急后重:腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽,称为“里急后重”,多因湿热内阻、肠道气滞所致,为痢疾的主症之一。

排便不爽:即排便不通畅,有滞涩难尽之感。可因湿热蕴结,肠道气机不畅,肝气犯脾,肠道气滞;食滞肠胃所致。

滑泻失禁:指大便不能控制,滑出不禁,甚至便出而不自知。多因脾肾虚衰,肛门失约所致,多见于久泄患者。

肛门气坠:即肛门有下坠之感。常因劳累或排便而加重,多属脾虚中气下陷,常见于久泻或久痢不愈者。

问二便二、

(二)小便

了解小便有无异常变化,可诊查体内津液盈亏和有关脏腑气化功能是否正常,一般应询问尿量的多少、排尿的次数及排尿时的感觉。

1、尿量异常 指尿的量次明显增多或减少

尿量增多:指尿次、尿量明显超过正常量次。临床常为诊断某些疾病的重要依据,如消渴病(类似现在所说的糖尿病)出现的三多之一就是多尿。在一般病症中,小便清长量多者,多属虚寒证。

尿量减少:指尿次尿量皆明显少于正常量次。多由热盛津伤,或汗下伤津,或肺、脾、肾功能失常所致,多见于各种热病和水肿病。

2、尿次异常 指尿的次数明显增多或减少

小便频数:即排尿次数增多,时欲小便。如新病小便频数,短赤而急迫,是膀胱湿热。小便频数,量多色清,夜间尤甚,为下焦虚寒,多因肾阳不足,肾气不固,膀胱失约所致。

癃闭:小便不畅,点滴而出为癃,小便不通点滴不出为闭。因肾阳不足,气化失常,或由肾阴亏损,津液内亏所致者,多属虚证;若因湿热下注,或有瘀血,结石阻塞而成者,多属实证。

3、排尿感异常

小便涩痛:即小便排出不畅而痛,或伴有急迫、灼热等感觉,多因心火下移或膀胱湿热所致,可见于淋病。

余沥不尽:小便后点滴不尽,又称尿后余沥,多因肾关不固所致,常见于老年人或久病体衰者。

小便失禁:指小便不能随意控制而自遗。多因肾气不固或下焦虚寒所致。若神昏而小便自遗,属于危重症候。

遗尿:指睡眠中小便自行排出,俗称尿床。多因肾气不固或心肾不交所致。

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